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Exame Psiquiátrico


Autor: Sou Enfermagem | Publicado em: 02/08/2018

Exame Psiquiátrico

Uma avaliação psiquiátrica, ou triagem psicológica, é o processo de coletar informações sobre uma pessoa dentro de um serviço psiquiátrico, com o objetivo de fazer um diagnóstico.

A avaliação é geralmente a primeira etapa de um processo de tratamento, mas as avaliações psiquiátricas também podem ser usadas para vários fins legais. A avaliação inclui informações sociais e biográficas, observações diretas e dados de testes psicológicos específicos. É tipicamente realizado por um psiquiatra, mas pode ser um processo multidisciplinar envolvendo enfermeiros, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e conselheiros profissionais licenciados.

Exame Psiquiátrico

NA ANAMNESE E NO EXAME PSIQUIÁTRICO PODE-SE SEGUIR UMA ENTREVISTA LIVRE OU UM QUESTIONÁRIO PADRONIZADO;

NA PRÁTICA O MELHOR MÉTODO É TER A ESTRUTURA DE UM QUESTIONÁRIO EM MENTE, MAS PERMITIR QUE O PACIENTE CONTE SUA PRÓPRIA HISTÓRIA;

É NECESSÁRIO PRIMEIRAMENTE PROCEDER COM UM CORTE LONGITUDINAL DA VIDA DO PACIENTE, OBTENDO-SE DELE DADOS REFERENTES À SUA BIBLIOGRAFIA E A HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA);

EM SEGUIDA, É NECESSÁRIO COLHER OS DADOS DE UM CORTE TRANSVERSAL, REFERENTES AO FUNCIONAMENTO MENTAL DO PACIENTE NO MOMENTO DO EXAME, CORRESPONDENDO AO EXAME DO ESTADO MENTAL (EEM);

O ENTREVISTADOR DEVE SER NEUTRO O SUFICIENTE PARA NÃO INIBIR DEPOIMENTOS, E EMPÁTICO PARA FACILITAR A EXPOSIÇÃO DE TEMAS DELICADOS OU SIGNIFICATIVOS PARA O PACIENTE;

O ENTREVISTADOR DEVE OFERECER ATENÇÃO A FALA DO PACIENTE E EVITAR ESTRUTURAR SUA ENTREVISTA APENAS NOS DEPOIMENTOS DE ACOMPANHANTES E FAMILIARES, IGNORANDO AS COLOCAÇÕES DO PACIENTE.


ROTEIRO

APRESENTAÇÃO DO EXAMINADOR

O EXAMINADOR DEVE SE APRESENTAR, CITAR SEU NOME, SUA FUNÇÃO E O OBJETIVO DO EXAME.

IDENTIFICAÇÕA DO PACIENTE


NOME;

IDADE;

DATA DO NASCIMENTO;

SEXO;

ENDEREÇO COMPLETO;

TELEFONE;

NACIONALIDADE E NATURALIDADE;

ESTADO CIVIL

RELIGIÃO;

PROFISSÃO;

GRAU DE INSTRUÇÃO;

DATA DO EXAME.


QUEIXA PRINCIPAL

QUESTIONAR A PRINCIPAL QUEIXA DO PACIENTE (MOTIVO QUE O LEVOU A BUSCAR ASSISTÊNCIA NESSA OCASIÃO);

REGISTRAR UTILIZANDO AS PALAVRAS DO PACIENTE.

MOTIVO DA CONSULTA OU INTERNAÇÃO

DESCREVER, SEGUNDO INFORMAÇÕES COLHIDAS DO PRÓPRIO PACIENTE, DA FAMÍLIA OU DE ALGUM OUTRO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA, O MOTIVO DO EXAME.


HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

DESCREVER CRONOLOGICAMENTE:

O APARECIMENTO DOS SINTOMAS ATUAIS;

A INTENSIDADE DOS SINTOMAS;

PROBLEMAS DE ADAPTAÇÃO, SOCIAIS OU FAMILIARES, DEVIDO A ELES;

MODIFICAÇÕES DE HÁBITOS APÓS O SURGIMENTO DOS SINTOMAS;

RELATAR TRATAMENTOS ANTERIORES E INTERNAÇÕES HOSPITALARES PRÉVIAS;

CITAR AS RESPOSTAS AOS TRATAMENTOS ANTERIORES E O NÍVEL DE RECUPERAÇÃO;


REFERIR AS MEDICAÇÕES EM USO ATUALMENTE.

HISTÓRIA PESSOAL

CITAR INFORMAÇÕES REFERENTES À GESTAÇÃO, PARTO E NASCIMENTO DOPACIENTE, DADOS REFERENTES AO DESENVOLVIMENTO PSICO MOTOR E COMPORTAMENTO INFANTIL (TERROR NOTURNO, SONAMBULISMO, TARTAMUDEZ, ENURESE NOTURNA, CRIANÇA MODELO, ETC...);

REFERIR O NÍVEL DE DIFICULDADE EM ATINGIR A ESCOLARIDADE. NO CASO DE HAVER PRESTADO O SERVIÇO MILITAR, DESCREVER SEU DESEMPENHO.

RELATAR A ATIVIDADE LABORATIVA: INÍCIO, DIFERENTES EMPREGOS, REGULARIDADE, AMBIÇÕES, SITUAÇÃO ECONÔMICA ATUA;

NO QUE SE REFERE À PUBERDADE, DESCREVER ALTERAÇÕES PSÍQUICAS QUE OCORRAM NA MENSTRUAÇÃO, MENARCA, GRAVIDEZ E CLIMATÉRIO.

O USO DE DROGAS DEVE SER DESCRITO DE FORMA PORMENORIZADA (ÁLCOOL, TABACO, DROGAS ILÍCITAS).

CITAR A HISTÓRIA MÉDICA: ABORTOS, ACIDENTES E INTERNAÇÕES. CIRURGIAS, DOENÇAS CRÔNICAS OU GRAVES, USO DE MEDICAÇÃO.


HISTÓRIA FAMILIAR

DAR ÊNFASE À HISTÓRIA FAMILIAR CONSANGÜÍNEA: SE OS PAIS SÃO VIVOS, IDADE, DOENÇAS SOMÁTICAS E PSÍQUICAS DOS MESMOS.

FAZER O MESMO EM RELAÇÃO AOS IRMÃOS, FILHOS, TIOS E SOBRINHOS.

NO CASO DE FALECIMENTO, CITAR CAUSA E DATA.

SE HOUVER DOENÇAS MENTAIS, CONSTAR, SE POSSÍVEL, O DIAGNÓSTICO.

PERGUNTAR SOBRE A OCORRÊNCIA DE SUICÍDIO NA FAMÍLIA.

DESCREVER A RELAÇÃO DO PACIENTE COM OS SEUS FAMILIARES.

EXAME PSICOPATOLÓGICO

NÃO UTILIZAR TERMOS TÉCNICOS E, SEMPRE QUE POSSÍVEL, UTILIZAR AS PALAVRAS DOS PACIENTES.


ITENS A SEREM DESCRITOS:

ATITUDE GERAL;

ATIVIDADE EXPRESSA EM PALAVRAS;

PENSAMENTO;

CONSCIÊNCIA;

ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO;

ORIENTAÇÃO;

MEMÓRIA;

SENSOPERCEPÇÃO;

INTELIGÊNCIA;

AFETIVIDADE E HUMOR;

VONTADE E PSICOMOTILI

SÚMULA PSICOPATOLÓGICA. DADE;

PLANOS PARA O FUTURO;


ATITUDE GERAL

COMO SE APRESENTA O PACIENTE: GESTOS, POSTURA, ROUPAS, ESTADO HIGIÊNICO, COLABORAÇÃO COM O EXAME;

CITAR ASPECTOS COMO DISSIMULAÇÃO, SIMULAÇÃO, ATITUDES DELIRANTES OU ALUCINATÓRIAS, ALTERAÇÕES DO SONO OU DA ALIMENTAÇÃO EVIDENTES.

ATIVIDADE EXPRESSA EM PALAVRA

COMO O PACIENTE SE COMUNICA O TOM DE SEU DISCURSO;


DESCREVER SE O PACIENTE FALA ESPONTANEAMENTE OU APENAS QUANDO SOLICITADO;

SE FALA POUCO OU MUITO;

SE HÁ COMUNICAÇÃO POR MÍMICA OU ESCRITA;

SE OCORREM SILÊNCIOS SÚBITOS, MUDANÇAS DE TEMAS OU DE RITMOS;

SE HÁ SINAIS DE AFASIAS OU DISARTRIAS;

ANOTAR CUIDADOSAMENTE A MODULAÇÃO E O FLUXO DA EXPRESSÃO VERBAL, SUA PERTINÊNCIA E ACUIDADE.


PENSAMENTO

COMO O PENSAMENTO DO PACIENTE É OBSERVADO ATRAVÉS DE SUA COMUNICAÇÃO;

COMO SE ENCONTRA O CURSO, SE ESTÁ FLUENTE OU SE HÁ ALTERAÇÕES;

FORMA COMO SE ASSOCIA SUAS IDÉIAS, SE HÁ PROLIXIDADE, PERSEVERAÇÃO, DESAGREGAÇÃO, NEOLOGISMO OU OUTROS DISTÚRBIOS;

INTERPRETAÇÃO DE PROVÉRBIOS POPULARES PODE AUXILIAR NA OBSERVAÇÃO DA CAPACIDADE DE SIMBOLIZAR;

DEIXAR CLARO COMO SE ENCONTRA O CONTEÚDO DO PENSAMENTO: SE HÁ CONTEÚDO BIZARRO, PARANÓIDE, RELIGIOSO OU MÍSTICO, DELIRANTE;

PERCEBENDO ATIVIDADE DELIRANTE, DESCREVER COM DETALHES SUAS CARACTERÍSTICAS: ATITUDE DIANTE DO AMBIENTE, SE APRESENTA DESCONFIADO, PERSEGUIDO, INFLUENCIADO, SE RIEM DELE OU O ADMIRAM, SE QUEREM MATÁ-LO OU SE APRESENTA ALGUM DOM ESPECIAL;

UTILIZAR FRASES, EXPRESSÕES E IDÉIAS APRESENTADAS PELO PACIENTE COMO FORMA DE ILUSTRAR E PROPICIAR MELHOR ATENDIMENTO.


CONSCIÊNCIA

O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA PODE SER OBSERVADO PELA CAPACIDADE DE RESPONDER AO AMBIENTE, EM ESPECIAL A PARTICIPAÇÃO NO EXAME;

A DESCRIÇÃO DA ATENÇÃO, CONCENTRAÇÃO E ORIENTAÇÃO PODEM SER MUITO ÚTEIS NA AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA.

ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO

REFERIR SE O PACIENTE ESTÁ DISPERSO OU NÃO, COMO SE COMPORTA EM RELAÇÃO AO QUE ACONTECE NO AMBIENTE;

SE RESPONDE ÀS PERGUNTAS PRONTAMENTE OU SE É NECESSÁRIO REPETI-LAS;

PEDIR PARA QUE REALIZE OPERAÇÕES ARITMÉTICAS OU ENUMERAR DIAS DA SEMANA OU MESES.

ORIENTAÇÃO

REGISTRAR RESPOSTAS REFERENTES A SEU PRÓPRIO NOME, IDADE, LOCAL E DATA DO EXAME.

MEMÓRIA

DESCREVER O NÍVEL DE DIFICULDADE EM CITAR, LOCALIZAR E DESCREVER OS DADOS DA ANAMNESE;

CITAR TRÊS PALAVRAS E OBSERVAR SE O PACIENTE CONSEGUE REPETÍ-LAS IMEDIATAMENTE;

REPETIR QUANTAS VEZES FOR NECESSÁRIO ATÉ A SUA MEMORIZAÇÃO;

AVISAR QUE SERÁ PEDIDO QUE AS REPITA POSTERIORMENTE;

ALGUNS MINUTOS, SOLICITAR QUE CITE AS PALAVRAS.

SENSOPERCEPÇÃO

CITAR SE HÁ DISTÚRBIOS SENSOPERCEPTIVOS, COMO O PACIENTE SE REFERE A ELES: ESPONTANEAMENTE OU SÓ APÓS SEREM INQUIRIDOS;

DESCREVER COM DETALHES QUAL O SEU TIPO E CONTEÚDO, EM QUE PERÍODO DO DIA E MAIS FREQÜENTE.

INTELIGÊNCIA

AVALIAÇÃO SUCINTA DA INTELIGÊNCIA: SE HÁ ALGUMA ALTERAÇÃO GROSSEIRA E COMO ELA É OBSERVADA, DESEMPENHO DO PACIENTE, GRAU DE INSTRUÇÃO, AMBIENTE CULTURAL E CONHECIMENTO GERAL;

AS PERGUNTAS REALIZADAS NA ANAMNESE, NO EXAME DO PENSAMENTO, DA ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO E DA MEMÓRIA TAMBÉM SÃO ÚTEIS.

AFETIVIDADE E HUMOR

PODE SER OBSERVADA ATRAVÉS DA ATITUDE DO PACIENTE EM RELAÇÃO A SI MESMO, SUA HIGIENE E SEU INTERESSE NO EXAME;

OBSERVAR TAMBÉM SUAS ATITUDES NO QUE SE REFERE À FAMÍLIA, AOS AMIGOS, SEUS BENS E SUAS ATIVIDADES DIÁRIAS;

O HUMOR É A DESCRIÇÃO DO ESTADO DE ÂNIMO NO MOMENTO DO EXAME: SE O PACIENTE CHORA, SE ESTÁ ALEGRE, EUFÓRICO, TRISTE, AMEAÇADOR, INDIFERENTE, ANSIOSO OU IRRITADO;

DESCREVER SE O MESMO MUDA DE HUMOR FACILMENTE, SE HÁ COERÊNCIA COM O AMBIENTE.

VONTADE  E PSICOMOTRICIDADE

DESCREVER A CAPACIDADE DO PACIENTE EM EXPRESSAR SEUS DESEJOS E COLOCA-LOS EM PRÁTICA: DESEJO DE SER EXAMINADO, CAPACIDADE DE OBEDECER ORDENS, DE DECIDIR SOBRE SEUS PLANOS;

RELATAR A CAPACIDADE DO PACIENTE EM SER PERSUADIDO A REALIZAR ALGO QUE NÃO DESEJA;

PORMENORIZAR AS OBSERVAÇÕES REFERENTES AO COMPORTAMENTO PSICOMOTOR SE HÁ AUMENTO OU DIMINUIÇÃO DOS MOVIMENTOS ESPONTÂNEOS, SE EXISTE AGITAÇÃO PSICOMOTORA, TREMORES, TIQUES, ESTEREOTIPIAS, MANEIRISMOS,ETC...;

DESCREVER ALTERAÇÕES DA SÍNDROME CATATÔNICA.


NOÇÃO DO ESTADO MÓRBIDO

CITAR A OPINIÃO DO PACIENTE QUANTO À  SUA MORBIDADE, SE HÁ ENTENDIMENTO DE QUE NECESSITA DE AJUDA MÉDICA OU SE JULGA-SE SAUDÁVEL OU, SE COLOCA A CULPA DE SUA PRESENÇA NO EXAME OU DE SUA MORBIDADE EM OUTREM.

PLANOS PARA O FUTURO

DESCREVER O QUE O PACIENTE PRETENDE FAZER EM UM FUTURO PRÓXIMO, COMO POR EXEMPLO, APÓS A ALTA HOSPITALAR OU NA PRÓXIMA SEMANA.

RELATAR SE O PLANO É COERENTE, DELIRANTE, DE SER POSSÍVEL REALIZAÇÃO OU SE É UM PLANO QUE SE MANTÉM HÁ MUITO TEMPO E SABIDAMENTE NÃO SERÁ REALIZADO.


SÚMULA  PSICOPATOLÓGICA

DEVEM ESTAR PRESENTES TODOS OS ITENS EXPOSTOS, COM SUAS OBSERVAÇÕES, MAS DE FORMA SUSCINTA E COM TERMOS TÉCNICOS APENAS.

PACIENTES QUE NÃO COOPERAM

PACIENTES ESTUPOROSOS OU QUE NÃO COOPERAM DEVE-SE PROCEDER AO EXAME COM PEQUENAS ALTERAÇÕES, CONSIDERANDO-SE:

REAÇÃO GERAL E POSTURA – ATITUDE VOLUNTÁRIA OU PASSIVA, BIZARRAS, FORÇADAS, NATURAIS / COMPORTAMENTO PERANTE A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL;

EXPRESSÃO FACIAL – ALERTA, ATENTA, VAGA, PERPLEXIDA, IRRITADA / ASSINALAR SINAIS DE EMOÇÕES COMO CHORO, SORRISOS, ENRUBRECIMENTO, TRANSPIRAÇÃO,ETC...;

OLHOS – ABERTOS OU FECHADOS / CITAR SE O OLHAR ESTÁ FIXO, FURTIVO OU ATENTO AO AMBIENTE;

REAÇÃO MUSCULAR – DESCREVER O ESTADO DA TENSÃO MUSCULAR, RESISTÊNCIA AOS MOVIMENTOS ESPONTÂNEOS / RIGIDEZ DE NUCA / RIGIDEZ EM RODA DENTEADA;

REAÇÃO EMOCIONAL – CITAR COMO O PACIENTE REAGE QUANDO RECEBE UMA VISITA / QUANDO SÃO ABORDADOS TEMAS COMOP FAMÍLIA E FILHOS / COMO REAGE AOS ESTÍMULOS INESPERADOS COMO BATER PALMAS OU A UM FLASH DE LUZ INESPERADO;

REAÇÃO AO QUE É DITO OU FEITO -  DESCREVER A RESPOSTA ÀS ORDENS COMO MOSTRAR A LÍNGUA, SEGURAR AS MÃOS, MOVER OS MEMBROS/ CITAR OS MOVIMENTO SÃO LENTOS OU SÚBITOS, SE HÁ OBEDIÊNCIA AUTOMÁTICA, REAÇÃO À DOR / NEGATIVISMO;

FALA – DESCREVER QUALQUER ESFORÇO APARENTE AO FALAR COMO MOVIMENTOS DOS LÁBIOS, MURMÚRIOS, MOVIMENTOS DE CABEÇA;

ESCRITA – OBSERVE AS REAÇÕES OFEREÇA LÁPIS E PAPEL / RELATE A PRESENÇA DE ESFORÇO AO ESCREVER. ÀS VEZES ALGUNS PACIENTES NÃO COLABORAM E QUE DECIDEM SE COMUNICAR APENAS PELA LINGUAGEM ESCRITA.


REFERÊNCIAS:

Harris-Hendriks J, Newman M, Black D, Mezey G (1997). "Overview and comment". In Black D. Psychological Trauma: A Developmental Approach. London: Gaskell. ISBN 0-902241-98-2. OCLC 896654729.

 Reder, Peter; Lucey, Clare, eds. (2002). Assessment of parenting: Psychiatric and psychological contributions. London: Routledge. ISBN 0-415-11454-3. OCLC 928402930.

 Treatment Protocol Project 2004, p. 8-10

 Bhugra, Dinesh; Bhui, Kamaldeep (March 1997). "Cross-cultural psychiatric assessment". Advances in Psychiatric Treatment. 3 (2): 103–110. doi:10.1192/apt.3.2.103?Freely accessible – via Royal College of Psychiatrists.


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