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Cuidando do cliente com agravos respiratórios em urgência e emergência


Autor: Sou Enfermagem | Publicado em: 04/04/2015

Cuidando do cliente com agravos respiratórios em urgência e emergência

Para fundamentar sua atuação junto a clientes com agravos respiratórios em serviços de atenção às urgências e emergências, abordaremos as causas, os fatores de risco, a fisiopatologia e o tratamento, estabelecendo-se a correlação com os cuidados de enfermagem.

Dentre os agravos respiratórios destacam-se a insuficiência respiratória, a asma, a embolia pulmonar e edema agudo de pulmão. Sabemos que a incidência de problemas respiratórios é maior nos meses de inverno, principalmente em crianças e idosos. Segundo pesquisa coordenada pelo professor Saldiva, do Departamento de Poluição Atmosférica da FMUSP, nessa estação do ano a procura por pronto-socorros infantis aumenta cerca de 25% no município de São Paulo. Aponta ainda que nesse mesmo período a taxa de mortalidade de idosos acima de 65 anos aumenta em torno de 12%. Segundo o pesquisador, esses números indicam os chamados efeitos agudos da poluição, considerada um dos fatores de risco para a maior incidência de problemas respiratórios.

Em atenção às urgências, a insuficiência respiratória (IR) destaca-se como um dos agravos que requer atenção especial devido a sua gravidade. Está relacionada à incapacidade do sistema respiratório em manter as trocas gasosas em níveis adequados, resultando na deficiência de captação e transporte de oxigênio (O2) e/ou na dificuldade relacionada à eliminação de gás carbônico (CO2). Pode ser classificada em aguda e crônica. Esta classificação é eminentemente clínica, baseada na maior ou menor rapidez em que surgem os sintomas e sinais clínicos, acompanhados por alterações evidenciadas por meio de exames laboratoriais e outros métodos diagnósticos.

Em condições fisiológicas e repouso, o lado direito do coração envia para a circulação pulmonar cerca de 5 litros de sangue por minuto. Ao passar pelos capilares ocorre a hematose, com captação de oxigênio pela corrente sanguínea e eliminação de CO2 para os alvéolos. Para que estes 5 litros de sangue regressem para o lado esquerdo do coração como sangue arterial, é necessário que no mesmo intervalo de tempo circule pelos alvéolos cerca de 4 litros de ar.

Em caso de diminuição da ventilação alveolar surge a hipoxemia. Esse fato pode ocorrer quando um grupo de alvéolos está parcialmente ocupado por líquido ou quando a via aérea está parcialmente obstruída. Com o agravamento do quadro, a ventilação de uma área considerável do pulmão poderá entrar em colapso, originando um verdadeiro “curto-circuito” ou shunt e retenção de CO2, caracterizando a hipercapnia.

Para avaliar as condições de ventilação pulmonar do paciente utiliza-se o exame de gasometria, cuja variação da medida dos gases e outros parâmetros podem ser analisados no sangue arterial ou venoso. 

A gasometria arterial é mais utilizada e os valores normais são:
Parâmetros................ Valores de normalidade
pH.............................. 7,35 a 7,45
PaO2........................... 80 - 90 mmHg
PaCO2......................... 35 - 45 mmHg
Bicarbonato............... 22 - 26 mEq/L
Excesso de base........ -2 a +2 mEq/L
Saturação de 02......... 96 - 97%

É muito importante que, ao receber o resultado da gasometria arterial, o técnico de enfermagem comunique imediatamente o enfermeiro e o médico, pois este exame é relevante para a reavaliação da terapêutica.

As manifestações clínicas da IR dependem necessariamente dos efeitos da hipoxemia, da hipercapnia e da ação sinérgica sobre os tecidos nobres do organismo. O sistema nervoso é o mais vulnerável a estes mecanismos fisiopatogênicos, seguido pelo rim, coração e fígado, justificando assim o predomínio dos sintomas neurológicos na insuficiência respiratória.

Podemos observar os efeitos da hipoxemia sob dois aspectos:
1) Ação indireta no sistema nervoso vegetativo, por meio da produção de catecolaminas, originando:
• alteração do padrão respiratório: taquipneia e polipneia;
• alteração da frequência cardíaca: taquicardia, com aumento da velocidade de circulação
e do débito cardíaco, devido a ação sobre os centros vegetativos cardiocirculatórios;
• hipertensão pulmonar: pode condicionar sobrecarga do coração direito por
vasoconstrição da artéria pulmonar e dos seus ramos;
• poliglobulia: por estimulação da medula óssea.

2) Ação direta, depressora nos tecidos e órgãos, como:
• cianose: devido ao aumento da carboxihemoglobina no sangue;
• insuficiência cardíaca: ocasionando o cor pulmonale como resultado da sobrecarga cardíaca direita e das lesões induzidas pela hipóxia no miocárdio;
• confusão, convulsões e coma: resultantes da irritação e depressão dos neurônios;
• uremia, anúria e insuficiência renal: por ação direta da hipoxemia sobre as estruturas nobres do rim.

A hipercapnia moderada determina duas ações simultâneas e contrapostas sobre o sistema nervoso central e cardiovascular:
• a elevação do PaCO2 exerce um estímulo sobre a medula suprarrenal aumentando a secreção de catecolaminas, desencadeando a vasoconstrição, hipertensão e taquicardia;
• para a ação de vasoconstrição das catecolaminas é necessária a presença de terminações do sistema nervoso vegetativo, encontradas nos vasos do organismo, exceto no cérebro.

Portanto, sobre a circulação cerebral, produz vasodilatação e cefaleia.
O efeito estimulante da hipercapnia origina agitação e agressividade. Ao deprimir o centro respiratório, determina a oligopneia e apneia, ao mesmo tempo em que atua sobre o neurônio, deprimindo-o e acarretando sonolência, confusão, coma e vasodilatação paralítica.

O organismo tenta eliminar CO2 com uma respiração profunda e rápida, mas este tipo de respiração pode ser inútil, se os pulmões não funcionam com
normalidade. Em geral, a hipercapnia não ocorre durante a prática de exercícios físicos, apesar do aumento da ventilação-minuto. No estudo em grupo, analise os fatores relacionados a esta condição.

Se a insuficiência respiratória se desenvolver lentamente, a pressão nos vasos sanguíneos dos pulmões aumenta, provocando a hipertensão pulmonar. Sem um tratamento adequado, ocasiona danos aos vasos sanguíneos, dificultando a transferência de O2 para o sangue e sobrecarregando o coração, provocando insuficiência cardíaca.

Os recém-nascidos e bebês apresentam vulnerabilidade significativa para infecções virais ou bacterianas devido à imaturidade do sistema imunológico. Essas infecções podem evoluir para infecção generalizada, contribuindo para o desenvolvimento da IR. Muitos bebês com insuficiência respiratória hipóxica têm a doença com pulmões irregulares, apresentando áreas no pulmão com um bom fluxo de ar e zonas onde há pouco ou nenhum fluxo. Nas áreas com bom fluxo de ar, a troca de gases se realiza facilmente. Porém, nas zonas onde não há fluxo de ar ou este é muito pobre, a hematose não é adequada e o sangue passa pelos pulmões sem absorver o oxigênio e sem eliminar o dióxido de carbono. O óxido nítrico é um gás administrado aos pulmões, causando um aumento no fluxo local do sangue nas áreas do pulmão onde o fluxo de ar é melhor, favorecendo o processo fisiológico na hematose.

O diagnóstico da IR baseia-se na anamnese, investigando a história pregressa de bronquite, asma, enfisema ou outra doença pulmonar como aquelas desencadeadas por inalações de substâncias químicas ou relacionadas à exposição ocupacional. Associar também quadros relacionados a pulmão policístico, mucoviscidose ou infecção respiratória aguda grave. O exame físico realizado pela equipe médica inclui a palpação, ausculta, inspeção com o intuito de identificar possíveis lesões torácicas, abaulamento, afundamento, entre outros. A condição clínica do cliente e a análise dos antecedentes familiares têm relevância para a investigação
diagnóstica, como a obesidade acentuada, o diabetes e doenças cardíacas.

A avaliação do resultado da gasometria arterial, ao revelar a presença de hipoxemia isolada ou em combinação com hipercapnia, com ou sem acidemia, confirmará o diagnóstico. Os métodos de diagnóstico por imagem também contribuem na identificação e diferenciação por outras causas.

O exame objetivo reforça a suspeita de IR, particularmente se o indivíduo apresentar dificuldade respiratória com taquicardia e polipneia; sudorese e congestão facial; cianose; sinais auscultatórios de obstrução brônquica; crepitações típicas de fibrose pulmonar; dedos em baqueta de tambor; elevação súbita de tensão arterial (retenção brusca de anidrido carbônico); obnubilação, agitação psicomotora, pré-coma e coma.

Assim sendo, inicialmente, a oxigenoterapia em alto fluxo é necessária na maioria dos casos, exceto nos cuidados ao cliente portador de patologia respiratória crônica. Nesses casos, quando recebe oxigênio em demasia, a respiração tende a se tornar mais lenta.

A causa subjacente também deve ser tratada; antibióticos são utilizados para combater a infecção e outros medicamentos, como broncodilatadores, são amplamente indicados. Quando o tecido pulmonar está gravemente afetado, os corticosteróides podem ser administrados com cautela para diminuir o processo inflamatório. O uso sistêmico destes fármacos pode causar várias complicações, incluindo redução da força muscular. Apresentam melhor resultado nas pessoas que sofrem de doenças que provocam inflamação pulmonar ou das vias aéreas, como asma e reações alérgicas.
Conforme a gravidade, alguns indivíduos necessitam de suporte ventilatório. É importante manter o equilíbrio do pH sanguíneo, ajustando a frequência respiratória ou utilizando medicamentos para correção da acidemia. São indicados também os medicamentos para tranquilizar o cliente, reduzindo a necessidade e consumo de oxigênio do organismo, facilitando a ventilação pulmonar. O controle cuidadoso da quantidade de líquido no organismo é imprescindível para otimizar a função pulmonar e cardíaca. Nesse sentido, o balanço hidroeletrolítico deve ser realizado com muita cautela e atenção.

O cuidado de enfermagem seguro e livre de riscos tem implicações na saúde do cliente.
Converse com os colegas, no local de trabalho e em sala de aula, sobre a importância de realizar o balanço hidroeletrolítico corretamente. Analise os fatores que influenciam nos cálculos e as consequências decorrentes das inadequações durante o procedimento.

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