Em termos simples, as anotações de enfermagem devem estar dispostas nos prontuários e demais documentos utilizados pela enfermagem, tais como livros, relatórios, entre outros.
Os registros de enfermagem têm como objetivo, garantir a continuidade e a qualidade do atendimento ao paciente/cliente, por meio de efetiva comunicação escrita com a equipe de saúde. Essas anotações, fornecem dados que podem subsidiar auditorias e estudo de fenômenos tratáveis de ações de enfermagem.
Outra finalidade de destaque dos registros de enfermagem é consistir, em evidência legal, para profissionais e pacientes/clientes, em resposta aos códigos, resoluções e legislação vigentes, nas esferas administrativas
(âmbito institucional), ético-profissional (sistema COFEN-CORENs), civil e penal (COFEN, 2016; COREN-SP, 2021).
Assim, é relevante que os profissionais de enfermagem estejam cientes sobre a fundamentação legal dos registros em saúde. Neste capítulo, esta fundamentação se dá por meio das seguintes regulamentações:
A Lei 7.498/1996 determina que cabe ao enfermeiro
A Lei 7.498/1996 determina que cabe ao enfermeiro, técnico de enfermagem e auxiliar de enfermagem anotar no prontuário do paciente as atividades da assistência de enfermagem, conforme sua categoria profissional (BRASIL, 1996; BRASIL, 1987).
A Resolução 358/2009 do Cofen que estabelece que as fases do Processo de Enfermagem devem estar registradas formalmente, sendo privativo do enfermeiro o registro dos diagnósticos de enfermagem, da prescrição de enfermagem e da evolução ou avaliação de enfermagem. A mesma Resolução determina que cabe a toda a equipe de enfermagem o registro das ações ou intervenções de enfermagem realizadas (COFEN, 2009).
A Resolução 545/2017 do Cofen resolve que é responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, as informações inerentes
ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho (BRASIL, 2012).
No Guia de Recomendações para Registros de Enfermagem no Prontuário do Paciente, do Conselho Federal de Enfermgem – Cofen, são encontrados elementos pertinentes a cada tipo de registro de enfermagem, como anotações e evolução de enfermagem (COFEN, 2016).
O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem define que todo o registro de enfermagem deve ter a identificação do profissional e sua respectiva categoria, sendo realizado de forma clara, objetiva, cronológica, legível, sem rasuras e completa, permitindo, dessa maneira, a continuidade da assistência.
Os artigos 87 e 88 da Resolução 564/2017, ainda, proíbem os profissionais de registrar informações incompletas, imprecisas ou inverídicas sobre a assistência de Enfermagem, bem como registrar aquilo que não tenha sido executado ou permitir que outro profissional registre suas ações. Atente-se aos exemplos de inadequações abaixo, com seus respectivos comentários.
Além das regulamentações vigentes no âmbito do exercício profissional, outras legislações se aplicam aos registros dos profissionais de saúde.
O artigo 5º da Constituição Federal determina a inviolabilidade da intimidade, vida privada, honra e imagem das pessoas (BRASIL, 1988).
Portanto, nada deve ser registrado que possa ferir esses princípios invioláveis de um paciente/cliente, como os termos “queixoso” e “mal educado”.
Código de Defesa do Consumidor
O Código de Defesa do Consumidor, por sua vez, estabelece que os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos, claros, verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão e que o paciente/cliente poderá ter acesso aos registros sobre ele (BRASIL, 1990).
A Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde, publicada pelo Conselho Nacional de Saúde em 2011, reforça que o paciente/cliente ou terceiro por ele autorizado pode acessar seu prontuário a qualquer momento.
Os registros devem ser atualizados e legíveis e devem incluir o motivo do atendimento/internação, dados de observação e da evolução clínica, prescrição terapêutica, avaliações dos profissionais de saúde, procedimentos e cuidados de enfermagem.
Quando for o caso, devem se registrar os procedimentos cirúrgicos, anestésicos e odontológicos realizados, resultados de exames complementares, laboratoriais e radiológicos, quantidade de sangue recebida e dados que garantam a qualidade do sangue, como origem, sorologias efetuadas e prazo de validade e identificação do responsável pelas anotações (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
Crime é culposo quando o agente deu causa ao resultado por imprudência, negligência ou imperícia
Na esfera penal, o artigo 18 do Código Penal define que um crime é culposo quando o agente deu causa ao resultado por imprudência, negligência ou imperícia (BRASIL, 1940). Tais conceitos são apresentados abaixo
(PACELLI, 2019):
Imprudência: aquilo que decorre da ação sem cautela, sem zelo ou cuidado adequado, ou seja, qualquer ação que exponha o paciente/cliente a riscos desnecessários. Exemplo: registro incompleto, que não propicia a continuidade da assistência.
Negligência: aquilo que decorre da falta de ação, ou seja, aquele que poderia realizar alguma atividade e não realizou por indolência ou preguiça mental. Exemplo: falta de registro sobre a condição clínica do paciente/cliente ou uma ação realizada.
Imperícia: aquilo que decorre de uma ação realizada por algum profissional que não estava apto a realizá-la, expondo o paciente/cliente a riscos. Exemplo: registro de avaliação clínica inadequada, como interpretação equivocada do escore de um determinado instrumento, utilizado por um profissional não qualificado para tal.
Na esfera de responsabilidade civil, o Código Civil (Lei 10406/2002) determina que é um ato ilícito violar direito e causar dano a outrem, mesmo que o dano seja apenas moral, por meio de ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência. O mesmo Código, no artigo 951, determina a possibilidade de indenização ao paciente/cliente/familiar por causar dano (físico ou moral) por negligência, imperícia ou imprudência.
Neste sentido, registros de enfermagem adequados podem esclarecer legalmente se houve ou não violação de direitos por omissão, negligência ou imprudência (BRASIL, 2002).
Os registros de enfermagem são parte integrante dos cuidados de enfermagem. Assim, todos os profissionais devem estar cientes das regulamentações legais que os fundamentam.
