Câncer de Bexiga

Atualizado em 28/02/2023 às 04:51

Cerca de 65.000 estadunidenses são diagnosticados com câncer de bexiga todos dos anos e 12-14.000 morrem anualmente da doença.

O câncer de bexiga é o sexto mais comum nos Estados Unidos.

No ano de 2012, estimam-se, para o Brasil, 6.210 casos novos de câncer da bexiga em homens e 2.690 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 6 casos novos a cada 100 mil homens e 3 a cada 100 mil mulheres. Nas décadas recentes houve um aumento constante na incidência de câncer de bexiga. Contudo, os médicos têm obtido avanços no tratamento e as taxas de sobrevida vêm melhorando.

Mas quais são os sintomas? Qual o melhor tratamento? A informação a seguir deve ajudá-lo a conversar com um urologista a respeito desta doença.

O que acontece em condições normais?

A bexiga é um órgão oco em forma de balão e predominante muscular que armazena urina até que esteja pronta para ser liberada. A urina é produzida nos rins. Ela flui através de tubos, denominados ureteres, até a bexiga e é liberada através da uretra durante a micção. O músculo da bexiga auxilia a micção contraindo, para ajudar a expulsar a urina.

Uma fina camada superficial, denominada urotélio, reveste o interior da bexiga. A seguir há uma camada de tecido conjuntivo frouxo, a lâmina própria. O músculo da bexiga vem a seguir da lâmina própria. Uma camada de gordura cobre o exterior da bexiga.

Os mecanismos pelos quais o câncer de bexiga se desenvolve e dissemina são apenas parcialmente conhecidos. Entretanto, diversas substâncias que levam ao desenvolvimento do câncer já foram identificadas. As principais entre elas são os carcinógenos da fumaça do cigarro e substâncias químicas de uso industrial. Estima-se que o tabagismo seja responsável isoladamente pela metade dos casos de câncer de bexiga nos Estados Unidos. A exposição laboral crônica a compostos químicos como corantes e solventes causa cerca de 20 a 25% dos casos. Os carcinógenos são filtrados do sangue pelos rins e eliminados através da urina. Contudo essas substâncias permanecem na bexiga por algumas horas, onde interagem com seu revestimento interno (urotélio), até que sejam eliminadas pela micção. Devido a esse processo, a bexiga se torna um órgão de alto risco para o desenvolvimento de câncer, particularmente em fumantes.O que causa o câncer de bexiga?

Mais de 90% de todos os cânceres de bexiga têm origem no urotélio o revestimento interno da bexiga. A maioria dos tumores da bexiga estão confinados ao urotélio ou à lamina própria na época de seu diagnostico, e não invadiram o músculo da bexiga.

Quais são os sintomas do câncer de bexiga?

Sangue na urina (hematúria) é o sintoma mais comum. Ela ocorre eventualmente em quase todos os casos de câncer de bexiga e geralmente é descrita como indolor. Apesar de o sangue poder ser visto a olho nu, na maioria dos casos ele será visualizado apenas com auxílio de um microscópio. Nestes pacientes o sangue geralmente é descoberto quando se faz um exame de urina de rotina. O sangue na urina, assim como nas fezes ou a expectoração de sangue ao tossir, é um sinal de alerta para câncer e não deve ser ignorado.

A hematúria apenas não indica nem confirma a presença do câncer de bexiga. O sangue na urina tem muitas causas possíveis. Pode ser, por exemplo, devido a uma infecção urinária ou cálculos renais, e não por câncer. É importante notar que a hematúria, particularmente microscópica, pode ser inteiramente normal para alguns indivíduos. Uma investigação diagnóstica é necessária para determinar a presença de câncer de bexiga.

Outros sintomas do câncer de bexiga são a micção frequente e dor ao urinar (estrangúria). Esses sintomas irritativos são menos comuns. Quando presentes na ausência de infecção urinária (a qual pode ter sintomas idênticos), é obrigatória a exclusão do câncer de bexiga como uma possível causa.

Como é diagnosticado o câncer de bexiga?

A investigação diagnóstica começa com uma anamnese e um exame físico. O medico perguntará ao paciente sobre exposição pregressa a causas conhecidas de câncer de bexiga, como fumo (ativo ou passivo) ou substâncias químicas. Além disso o medico geralmente solicita um exame de imagem dos rins, ureter e bexiga, já que a hematúria pode ser proveniente de qualquer lugar do trato urinário. Na atualidade, essa avaliação é frequentemente realizada por uma urotomografia (uma tomografia computadorizada focalizada no trato urinário).

Os recursos diagnósticos para detecção do câncer de bexiga incluem diversos exames de urina. Em um deles a urina é examinada em um microscópio para detecção de células tumorais que podem ter descamado da bexiga para a urina (citologia urinária).

O exame diagnostico mais importante do urologista é a cistoscopia, que é um procedimento que permite a visualização direta do interior da bexiga. Ela geralmente é realizada de maneira ambulatorial sob anestesia local ou sedação leve. Inicialmente um anestésico tópico sob a forma de gel é aplicado para que o paciente sinta pouco ou nenhum desconforto. O urologista então introduz um endoscópio (o cistoscópio) pela uretra até a bexiga. Olhando através do cistoscópio, o medico pode examinar a superfície interna da bexiga procurando sinais de câncer. O procedimento geralmente é bem tolerado.

Se forem encontrados tumores, o medico vai anotar sua aparência, número, localização e tamanho. Uma vez que a remoção (ressecção) dos tumores não é factível sob anestesia local, agenda-se o retorno para um procedimento cirúrgico para que se remova o tumor sob anestesia geral ou raquianestesia (feita através de uma injeção entre as vértebras – na coluna vertebral). O urologista introduzirá um ressectoscópio na bexiga. O ressectoscópio é um instrumento semelhante ao cistoscópio, mas contém uma alça em sua extremidade para remoção de tecido. Esse procedimento é realizado pela uretra e se denomina ressecção transuretral de bexiga (RTU de bexiga). O tecido removido é encaminhado a um patologista para que seja examinado com auxílio de um microscópio. Patologistas são especialistas que interpretam mudanças nos tecidos do corpo causadas por doenças.

Além de remover tumores visíveis, o medico pode remover amostras bem pequenas de tecidos em quaisquer áreas de aparência suspeita da bexiga. Um patologista também irá examinar essas amostras.

Biópsia

Se a biópsia confirmar um câncer de bexiga, o patologista classificará o tumor de acordo com sua agressividade em alto ou baixo grau. As células dos tumores de baixo grau têm normalidades mínimas. Nos tumores de alto grau, as células se tornam desorganizadas podendo-se observar muitas anormalidades. O grau indica o “nível de agressão” do tumor – quão rapidamente ele poderá crescer e se disseminar. Os tumores de alto grau são os mais agressivos e que têm maior probabilidade de invadir o músculo da bexiga.

O estadiamento do câncer de bexiga se baseia na profundidade que o tumor penetrou na parede vesical. A tabela 1 lista o sistema TNM de estadiamento segundo a profundidade de penetração, que pode ser visualizado na figura 3.

Os estágios Ta e Tis (no urotélio) e o estágio T1 (na lâmina própria) são os estágios não músculo invasivos. A maioria dos tumores Ta são de baixo grau e a maior parte não progride para invadir o músculo da bexiga. Os tumores T1 têm uma probabilidade muito maior de se tornarem músculo invasivos mas muitos, especialmente se não invadem a camada profunda da lamina própria inicialmente, podem ser tratados com sucesso pela RTU de bexiga e medicações instiladas na bexiga (vide abaixo). Tumores Ta frequentemente recidivam, mas tendem a fazê-lo mantendo o mesmo estágio e grau. Já os tumores T1 necessitam ser acompanhados cuidadosamente pela possibilidade de recidivar em um estágio maior e potencialmente letal.

O estágio Tis é reservado para um tipo de câncer de alto grau denominado carcinoma in situ (CIS). O CIS geralmente surge como uma mancha avermelhada, plana e aveludada quando visualizado com o cistoscópio. É difícil de ser ressecado e o melhor tratamento se dá com imunoterapia ou quimioterapia. Se não tratado o CIS provavelmente progredirá para doença músculo-invasiva. O CIS na bexiga é um achado grave – é câncer e não apenas uma lesão pré-maligna.

Como o câncer de bexiga é tratado?

Cirurgia para tumores Ta e T1

A ressecção transuretral de bexiga (RTU de bexiga) é o método geralmente empregado para o tratamento de pacientes que, quando examinados com um cistoscópio, têm tumores confinados ao urotélio (estágio Ta) ou que se estendem à lâmina própria (estágio T1).

A RTU tem a vantagem de providenciar tecido que permitirá a um médico patologista determinar o grau e o estágio do tumor. A estrutura tumoral fica muito distorcida para esse fim depois que métodos alternativos são utilizados, como a fulguração com laser, por isso a RTU ainda é o método de escolha.

Quimioterapia e imunoterapia intravesicais

Após a remoção do tumor, a imunoterapia ou quimioterapia intravesicais podem ser utilizadas para tentar prevenir sua recidiva. Intravesical significa “dentro da bexiga”. Esses agentes terapêuticos são instilados diretamente na bexiga através de um cateter na uretra (o cateter permanece apenas por alguns minutos), são retidos por uma a duas horas e são, então, eliminados pela micção.

Os principais agentes intravesicais disponíveis atualmente são o thiotepa, doxorrubicina, mitomicina C e o bacilo de Calmette-Guerin (BCG). Os três primeiros são drogas quimioterápicas. O quarto, BCG, é uma vacina constituída por uma cepa viva mas atenuada de tuberculose bovina. O seu primeiro uso foi para imunizar seres humanos contra a tuberculose. O BCG é agora um dos agentes mais eficazes para tratar o câncer de bexiga, principalmente o CIS.

Todos os quatro agentes têm alguns riscos e benefícios. Entre os benefícios: estudos comparativos mostraram que cada um dos quatro são superiores a RTU isoladamente na prevenção da recidiva após a RTU. Os estudos também evidenciaram que tanto o BCG quanto a mitomicina C são superiores a doxorrubicina ou thiotepa na prevenção de recidiva de tumores T1 ou Ta de alto grau. Entretanto, não há evidência absoluta de que qualquer tratamento intravesical afete a taxa de progressão para doença músculo-invasiva, apesar de alguns estudos com BCG sugerirem que isso possa ocorrer.

Entre os riscos: Cada um dos quatro agentes produz efeitos colaterais irritativos como micção dolorosa e necessidade de urinar com frequência. Além disso, o tratamento com BCG tem risco de sintomas influenza-like de 24% e um risco pequeno (4%) de infecções sistêmicas. O thiotepa tem risco de 13% de suprimir a medula óssea – causando uma redução no número de leucócitos e plaquetas do sangue. Os principais efeitos colaterais de cada agente são mostrados na tabela 2, assim como as probabilidades de estimadas de ocorrência.

Estudo

Estudos recentes indicam um possível benefício em reduzir recidivas ao se instilar um desses agentes imediatamente após a ressecção de um tumor da bexiga, tipicamente na sala de recuperação anestésica. O BCG não é utilizado desta maneira pelo risco de ser absorvido pela corrente sanguínea.

Uma vez que o grau e estágio do tumor tenha sido determinado, o urologista pode decidir iniciar terapia intravesical com um desses agentes. Geralmente se escolhe o BCG se houver carcinoma in situ ou estágio T1. Esses pacientes apresentam maior risco de recidiva e progressão, e o BCG é o agente mais eficaz na prevenção desses eventos adversos. Geralmente a mitomicina C é utilizadas para tumores no estágio Ta. A indicação desses tratamentos se baseia no número de tumores, seu tamanho, aparência, grau e profundidade de penetração (excluindo-se os que penetram na camada muscular). Em geral se usam seis doses semanais, nas quais se implanta um cateter vesical, a droga é instilada, o cateter é removido e o paciente é orientado a não urinar por pelo menos uma hora.

CIS ou tumores T1 de alto grau que persistiram ou recidivaram após o tratamento inicial.  Há um risco substancial de progressão para câncer músculo invasiva nestes casos e alguns pacientes podem optar pela cistectomia como primeira linha de tratamento. Neste caso eles devem solicitar ao seu médico informações sobre os riscos da cistectomia e os métodos de reconstrução urinária.

Uma alternativa é repetir o tratamento intravesical. Há alguma evidência que os pacientes podem responder a um novo curso de tratamento intravesical. Contudo, a evidência é muito fraca para que se possa afirmar que qualquer tipo de tratamento intravesical seja capaz de afetar a progressão dos tumores de alto grau. Os pacientes com doença de alto risco, como Ta de alto grau, T1 ou CIS que não responderam ao BCG têm risco particularmente elevado e devem considerar a cistectomia radical.