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Pressão Arterial - Sinais Vitais


Autor: Sou Enfermagem | Publicado em: 08/08/2018

Pressão Arterial - Sinais Vitais

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um problema grave de saúde pública no Brasil e no mundo. 

Ela é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsável por pelo menos 40% das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doença arterial coronariana e, em combinação com o Diabetes, 50% dos casos de insuficiência renal terminal.


A hipertensão arterial (HA) é, na maior parte do seu curso assintomática, implicando na dificuldade de diagnóstico precoce e na baixa adesão por parte do paciente ao tratamento prescrito já que muitos medicamentos apresentam efeitos colaterais. Por este motivo o controle da HA é tão baixo.


De acordo com o Caderno de Atenção Básica 15 do Ministério da Saúde, é evidente a eficácia de estratégias aplicadas a um número maior de pessoas geneticamente predispostas e a uma comunidade visando mudanças de estilo de vida. Os profissionais de saúde da Atenção Primária têm papel fundamental nas ações individuais e coletivas de controle da HA, como identificação do grupo de risco, diagnóstico precoce, conduta terapêutica e educação em saúde.


EPIDEMIOLOGIA DA PRESSÃO ARTERIAL

A prevalência da hipertensão arterial varia de acordo com a população estudada e o método de avaliação. No estudo Vigitel (2015) a frequência de adultos que referiram diagnóstico de hipertensão variou entre 14% em Manaus e 28,7% em Macapá, em Curitiba foi 20,2%. A taxa de mortalidade por hipertensão no Paraná no ano de 2016 foi 24,5/100.000 habitantes. A hipertensão arterial contribui direta ou indiretamente para 50% das mortes por doença cardiovascular. No Paraná, as doenças cardiovasculares historicamente ocupam o primeiro lugar nas causas de óbito. Em 2015 ocorreram 95.763 internações por doenças cardiovasculares, e a taxa de mortalidade foi 182,4 /100.000 habitantes, apresentando tendência de redução desde 2010. Desde 2005 a doença isquêmica do coração e a doença cardiovascular são as principais causas de óbito no Brasil. Até 2015 houve aumento de 18,8% nos óbitos pela primeira e de 13,3% pela segunda causa. Nesse período, a doença isquêmica do coração passou da segunda para a primeira causa de mortes prematuras (abaixo de 60 anos), com aumento de 8,5%.


FATORES DE RISCO PARA HAS

• Idade
• Gênero e etnia
• Excesso de peso e obesidade
• Ingestão de sal
• Ingestão de álcool
• Sedentarismo
• Fatores socioeconômicos
• Fatores genéticos
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
O diagnóstico de hipertensão arterial é baseado num procedimento relativamente simples, a medida da pressão arterial, envolvendo a grande responsabilidade de decidir se um paciente é normotenso ou hipertenso. As conseqüências de um diagnóstico errôneo são desastrosas; o diagnóstico de normotensão, num hipertenso, irá privá-lo dos benefícios do tratamento, ao passo que o de hipertensão, num normotenso, irá submetê-lo aos malefícios do tratamento desnecessário (Mion Jr et al, 1996).



HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO

Na presença de pressão arterial maior que 140 x 90mmHg, em paciente sem lesão em órgão-alvo, que informa apresentar valores menores na ausência do médico, ou os níveis na MAPA ou domiciliares estão normais, deve-se pensar na possibilidade de hipertensão do avental branco, jaleco branco ou hipertensão isolada de consultório (Guedis et al. 2008). Alguns estudos sugerem que está associada a maior risco de desenvolver hipertensão arterial verdadeira, mas seu valor prognóstico para eventos cardiovasculares ainda é incerto (Blood Press Monit 2007;12(6):387-9).



HIPERTENSÃO MASCARADA (HM)

É identificada quando os níveis de pressão arterial medidos em consultório estão normais e os níveis na MAPA ou domiciliares estão elevados. É de ocorrência infreqüente, mas está associada com maior gravidade de lesão de órgãos alvo e maior incidência de eventos cardiovasculares. (Blood Press Monit 2007;12(6):387-9). Fatores como idade, sexo, IMC, estresse, tabagismo ou abuso de álcool estão frequentemente relacionados à presença de HM, de acordo com Lopes et al, 2008.
A decisão do tipo de tratamento que o paciente deverá receber para cada nível de pressão arterial, assim como as metas que devem ser buscadas, dependerão do risco cardiovascular global, que envolve a associação com outros fatores de risco. O diagnóstico e manejo da pressão arterial deverá ser relacionado à quantificação do risco cardiovascular global.



AVALIAÇÃO CLÍNICA DIRECIONADA

» Investigação Clínico-Laboratorial
O objetivo da investigação clínico-laboratorial do paciente hipertenso é explorar as seguintes condições:
• Confirmar o diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica por medida da pressão arterial e firmar o diagnóstico;
• Pesquisar lesões clínicas ou subclínicas em órgãos-alvo;
• Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares e risco cardiovascular global;
• Diagnosticar doenças associadas à hipertensão;
• Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertensão arterial;
• Avaliar indícios do diagnóstico de hipertensão arterial secundária.

Para atingir tal objetivo, são fundamentais as seguintes etapas:
1.História Clínica;
2.Exame Físico.


1. HISTÓRIA CLÍNICA:

Os dados relevantes da história clínica dirigida ao paciente hipertenso, tanto na avaliação inicial quanto no seguimento, são:
a. Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica.
b.História atual:
• Data aproximada do diagnóstico da hipertensão arterial e níveis de pressão alterados;
• Valores de pressão arterial em avaliações anteriores;
• Adesão e reações adversas aos tratamentos anteriores, motivos de abandono do tratamento;
• Resultado do tratamento atual;
• Participação em atividades de grupo da UBS, modificações realizadas no modo de viver, dúvidas, dificuldades encontradas;
• Uso de medicamentos prescritos, suplementos alimentares, fitoterapia, fórmulas magistrais, reações adversas;
• Como está se sentindo em relação à doença e ao tratamento;
• Presença de comorbidades e outras disfunções: sintomas de doença arterial coronária: sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca; doença vascular encefálica; doença arterial periférica; doença renal; diabetes mellitus; indícios de hipertensão secundária; gota.
c. Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso características do sono, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica.
d.História pregressa:
• Antecedentes de complicações agudas e avaliações de urgência em serviços de saúde;
• História sugestiva de complicações crônicas - gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca;
• História vacinal;
• Antecedentes ginecológicos e obstétricos;
• Infertilidade;
• História sexual e contraceptiva;
• Alterações no peso.
e. História mórbida familiar
• Acidente vascular encefálico;
• Doença arterial coronariana prematura (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos);
• Morte prematura e súbita de familiares próximos (de primeiro grau).
f. Condições e hábitos de vida:
• Fatores ambientais e psicossociais;
• Atividade física (no lazer, domicílio ou trabalho);
• Tabagismo;
• Uso de álcool ou drogas ilícitas
• Sintomas de depressão, ansiedade e pânico;
• Situação familiar, condições de trabalho;
• Grau de escolaridade.
g. Avaliação dietética incluindo: consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína.
h.Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento (corticoesteróides, anti-inflamatórios, anorexígenos, anti-depressivos, hormônios).
i. Atividade física;
j. Rastreamento de transtornos do humor.


2. EXAME FÍSICO
O exame físico deve ser minucioso, buscando sinais sugestivos de lesões de órgãos-alvo e de hipertensão secundária.
Os dados relevantes do exame físico dirigido ao paciente hipertenso, tanto na avaliação inicial quanto no seguimento, são:
• Medida da PA;
• Freqüência cardíaca: realizar palpação e ausculta dos pulsos periféricos;
• Avaliação nutricional: obtenção de peso e altura para cálculo do índice de massa corporal e aferição do perímetro da cintura.
• Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária;
• Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação de turgescência jugular e palpação de tireóide;
• Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo; arritmias; 3ª bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4ª bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo; hiperfonese de 2ª bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico;
• Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos;
• Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais;
• Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou retardo do pulso das artérias femorais sugerem coarctação da aorta ou doença arterial periférica;
• Avaliação de edema;
• Exame neurológico sumário;
• Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. O exame de fundo de olho deve ser sempre feito ou solicitado na primeira avaliação, em especial, em pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) estágio 3, que apresentam diabetes ou lesão em órgãos-alvo.


» Medida da Pressão Arterial (PA)
A avaliação indireta da PA é um método considerado “simples”, fácil de ser realizado e não invasivo, embora de grande complexidade teórico-prática. Assim, a minimização de erros de aferição é crucial, e deve ser realizada em todo o atendimento de saúde, pelos profissionais de saúde, com técnica adequada, certificando-se que os aparelhos utilizados estejam periodicamente testados e devidamente calibrados e com dimensões adequadas ao paciente a ser avaliado. Esses aparelhos devem ser utilizados por aferidores bem treinados, para que se obtenham medidas mais precisas.
 Medir a pressão, entretanto, a despeito de sua grande utilidade, pode resultar em conclusões inapropriadas, se normas técnicas básicas e indispensáveis não forem obedecidas. Apesar de extremamente difundida e rotineiramente realizada, a determinação da pressão arterial, principalmente pelos métodos convencionais, ainda é feita de maneira não padronizada, quase sempre sem observação das recomendações básicas para evitar erro nas aferições.
Recomenda-se que a aferição seja realizada com o paciente na posição sentada. A medida da pressão arterial na posição ortostática deve ser feita pelo menos na primeira avaliação, especialmente em idosos, diabéticos, pacientes com disautonomias, alcoólicos e pacientes em uso de medicação anti-hipertensiva.


PROCEDIMENTO PARA A MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL
• Explicar o procedimento ao paciente;
• Orientar repouso de 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável;
• Certificar-se de que o paciente:
1.não está com a bexiga cheia
2.não praticou exercícios físicos 60 a 90 minutos antes do procedimento
3.não ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos
4.não fumou 30 minutos antes do procedimento
• Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado;
• Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito;
• Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal) apoiado com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido;
• Solicitar que o paciente não fale durante a medida;
• Medir a circunferência do braço do paciente;
• Selecionar o manguito do tamanho adequado ao braço;
• Colocar o manguito sem deixar folgas, acima (cerca de 2 a 3 cm) da fossa cubital;
• Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;
• Estimar o nível de PA sistólica (palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida);
• Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem compressão excessiva;
• Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PA sistólica;
• Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo);
• Determinar a PA sistólica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é um som fraco seguido de batidas
regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação;
• Determinar a PA diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff);
• Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação
rápida e completa;
• Informar ao paciente os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento.

» A importância do tamanho do manguito para a medida adequada da pressão arterial
Um dos aspectos mais importantes para garantir a acurácia das medidas de pressão arterial é a utilização de manguitos de dimensões recomendadas para o uso nas diversas faixas etárias e locais de medida da PA. A utilização de aparelhos de pressão com manguitos de dimensões fora das recomendadas acarretará na imprecisão dos resultados obtidos. A utilização de manguitos de dimensões inferiores às necessidades, de acordo com o paciente sob exame, resultará em pressão arterial
superestimada, enquanto que o oposto levará à pressão arterial menor que a real.
Os tensiômetros utilizados hoje têm manguitos em média com 23 a 24 cm de comprimento, o que dá 80% para braços de até 30 cm de perímetro, na maioria das vezes adequado.


» Situações especiais para a medida da pressão arterial


EM CRIANÇAS:
A medição da pressão arterial em crianças é possível e necessária, recomendada rotineiramente como parte integrante de sua avaliação clínica, pois é a única maneira de diagnosticar precocemente. A interpretação dos valores de PA levam em conta idade, sexo e altura. Existem tabelas próprias para avaliar os níveis pressóricos normais em crianças considerando essas variáveis. Critérios a serem observados:
• A pressão arterial deve ser medida preferencialmente com a criança calma e tranqüila, em ambiente agradável;
• A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço;
• O comprimento da bolsa de borracha do manguito deve envolver 80% a 100% do braço;
• A pressão diastólica deve ser determinada na fase V de Korotkoff.
O tamanho do manguito é um dos principais fatores de erro na medida de pressão arterial na infância, pois existem apenas três tamanhos de manguitos para criança e um para adolescente. Se nenhum manguito tem o tamanho adequado, deve-se selecionar o maior; pois, o manguito maior usualmente não mascara uma hipertensão verdadeira, mas um pequeno pode levar a leituras ainda mais elevadas.
São necessárias várias medidas (pelo menos duas) em ocasiões diferentes para classificar a pressão arterial em crianças e
adolescentes.


EM IDOSOS:
No idoso, há dois aspectos importantes:
• Maior frequência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira pressão sistólica ou superestimar a pressão diastólica;
• Pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão arterial falsamente elevado em decorrência do enrijecimento da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflação do manguito no braço até o desaparecimento do pulso radial. Se a artéria braquial for palpável após esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente é considerado Osler positivo.
A posição recomendada para a medida é a sentada; pacientes idosos devem ter uma medida de PA na posição ortostática
para avaliação de disautonomia, especialmente quando já em uso de medicação anti-hipertensiva. (Protocolo Albert Einstein)


EM GESTANTES:
Recomenda-se que a medida da pressão arterial em gestante seja feita na posição sentada. A determinação da pressão diastólica
deve ser realizada na fase V de Korotkoff (desaparecimento do som).


OBESOS:
Manguitos mais longos e largos são necessários em pacientes obesos, para não haver superestimação da pressão arterial.
Em braços com circunferência superior a 50 cm, onde não há manguito disponível, pode-se fazer a medida no antebraço e o pulso auscultado deve ser o radial. Há, entretanto, restrições quanto a essa prática, recomendando-se que sejam usados manguitos apropriados. Especial dificuldade ocorre em braços largos e curtos, em forma de cone, onde esses manguitos maiores não se adaptam.
O principal fator de erro relacionado à medida da pressão arterial nas pessoas obesas é a relação inadequada entre o tamanho da bolsa de borracha do manguito e a circunferência do braço. A bolsa de borracha estreita em relação ao braço, pela falta de compressão adequada da artéria durante a inflação, pode falsamente elevar os valores da pressão arterial, ocasionando inclusive diagnóstico incorreto de hipertensão.


» Medida da Circunferência Abdominal


TÉCNICA DA MEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
• Posicionar a pessoa de pé, ereta, com abdome relaxado, braços estendidos ao longo do corpo e pés separados numa distância de 25 a 30 cm;
• Afastar a roupa de forma que a região abdominal fique despida. A medida não deve ser feita sobre a roupa ou cinto;
• Posicionar-se ao lado da pessoa;
• Passar uma fita métrica horizontalmente na linha média entre a extremidade da última costela e a crista ilíaca (osso do quadril), ao redor do abdome, e mantê-la de tal forma que permaneça paralela ao chão. Geralmente a fita passa pela cicatriz umbilical;
• Verificar se a fita está no mesmo nível em todas as partes do abdome e se não está larga ou apertada;
• Orientar a pessoa a inspirar profundamente e expirar. Imediatamente após a expiração, o profissional deve realizar a leitura da circunferência (antes de uma nova inspiração);
• Na população adulta (20 a 59 anos), a circunferência abdominal igual ou superior a 80 cm em mulheres e 94 cm em homens define distribuição central de gordura (WHO, 2000) e correlaciona-se estatisticamente com maior quantidade de gordura visceral, medida por exames de imagem.

PRESSÃO ARTERIAL – TERMINOLOGIA

Hipertensão: PA acima da média

Hipotensão: PA inferior à média

 Convergente: a sistólica e a diastólica se aproximam

 Divergente: a sistólica e a diastólica se afastam


VALORES DE REFERÊNCIA PARA PRESSÃO ARTERIAL

Hipotensão – inferior a 100 x 60 mmHg

Normotensão – 120 x 80 mmHg

Hipertensão limite – 140 x 90 mmHg

Hipertensão moderada – 160 x 100 mmHg

Hipertensão grave – superior a 180 x 110 mmHg


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