Câncer de Próstata

O câncer de próstata é a segunda causa mais comum de óbito por câncer entre os homens nos Estados Unidos. No Brasil, o câncer da próstata é o mais incidente entre os homens nas regiões Sudeste (78/100 mil) e Nordeste (43/100 mil).

Sem considerar os tumores da pele não melanoma, é o mais frequente nas regiões Centro-Oeste (75/100 mil), Sul (68/100 mil) e Norte (30/100 mil). Devido à sua alta incidência é um problema de saúde importante. Para o Brasil, no ano de 2012, estimam-se 60.180 casos novos de câncer da próstata, segundo dados do INCA. A evolução natural da doença ainda não é totalmente compreendida. Um estudo de autópsias evidenciou que cerca de um em cada três homens com mais de 50 anos tem evidências histológicas (ou seja, ao exame microscópico) de câncer prostático, com até 80% desses tumores sendo limitados em tamanho e grau e, portanto, clinicamente insignificantes. Um estudo recente em doadores de órgãos evidenciou, todavia, que o câncer de próstata estava presente em um a cada três homens na faixa etária de 60-69 anos e que essa incidência aumentava para 46% (ou seja, quase a metade) em homens com mais de 70 anos.

O número de homens diagnosticados com câncer prostático permanece elevado. A sobrevida em cinco anos, contudo, aumentou dramaticamente nos últimos anos. Houve uma redução de pelo menos 25% na mortalidade por câncer de próstata ajustada pela idade desde o início do uso do PSA como método de rastreamento do câncer prostático. Estima-se que 99% dos homens diagnosticados com câncer de próstata localizado sobrevivem pelo menos cinco anos, enquanto apenas 33% dos pacientes com metástases ao diagnóstico sobrevivem cinco anos.

Entretanto, para os pacientes de raça negra as estatísticas são mais dramáticas. Esses pacientes tendem a ser diagnosticados em estágios mais avançados e apresentam um risco 2,4 vezes maior de falecer devido ao câncer prostático. Além disso, se houver história familiar, o risco é ainda maior.

Desta forma, é importante que os homens se informem sobre o câncer prostático e discutam o assunto com um urologista, principalmente sobre o rastreamento do câncer prostático.

O que é a próstata?

A próstata faz parte do sistema reprodutor masculino. É uma glândula pequena, do tamanho de uma noz (ou de um limão pequeno), situando-se abaixo da bexiga e anteriormente ao reto. A próstata secreta um fluido que constitui parte do sêmen.

Os homens devem discutir com seus médicos acerca da necessidade de serem rastreados para o câncer prostático. Para maiores informações, consulte o website da Sociedade Brasileira de Urologia.

Quais as causas e os riscos associados ao câncer prostático?

Não se sabe o que exatamente causa o câncer prostático, a comunidade científica, todavia, está realizando pesquisas no intuito de encontrar essa resposta em breve. A teoria atual é que há muitos fatores que podem aumentar o risco de um homem desenvolver câncer prostático:

• Idade
• Tabagismo
• Localização de moradia
• Etnia (ser de raça negra implica em risco dobrado)
• História Familiar
• Dieta
• Vitaminas

A doença afeta predominantemente homens mais velhos e é raramente encontrada em homens com menos de 40 anos. Aproximadamente um em 35 homens vai morrer de câncer de próstata com o risco entre os pacientes negros sendo o dobro do risco entre os caucasianos. De acordo com a American Cancer Society, o câncer de próstata é responsável por cerca de 10% dos óbitos por câncer em homens na faixa etária de 60-79 anos, e quase 25% naqueles com mais de 80 anos.

À medida que o homem envelhece, seu risco de desenvolver câncer prostático aumenta. Se ele for tabagista, pesquisas mostram que seu risco pode dobrar. A boa notícia é que após dez anos sem fumar, esse risco se reduz e é praticamente o mesmo de quem nunca fumou.

O câncer de próstata é o terceiro mais comum (isso se chama incidência, na linguagem dos médicos) na estatística mundial e o sexto em termos de mortalidade entre os homens. Entretanto, há uma notável variabilidade em incidência e mortalidade entre as diversas regiões do mundo. A incidência é baixa (apesar de crescer rapidamente) no Japão e outros países asiáticos e intermediária em regiões da América Central e da África Ocidental. A incidência é mais alta na América do Norte e nos países do Norte Europeu. Todavia, as incidências maiores na América do Norte e Norte Europeu podem ser consequências dos programas diferentes de rastreamento, predisposição genética, fatores dietéticos e ambientais. No Brasil, o aumento da expectativa de vida, a melhoria e a evolução dos métodos diagnósticos e da qualidade dos sistemas de informação do país podem explicar o aumento das taxas de incidência ao longo dos anos.

Homens de raça negra estão no grupo de maior risco, com incidência de mais de 200 casos por 100.000 homens negros, enquanto a incidência entre caucasianos e asiáticos é pouco mais da metade desta. Além disso, os negros costumam ser diagnosticados com o câncer em estágio mais avançado tendo, portanto, prognóstico pior.

Os homens com história familiar positiva para câncer prostático também têm risco maior para desenvolver a doença, sendo esse risco proporcional ao número de parentes de primeiro grau que desenvolveram o tumor. Além disso, a idade do parente de primeiro grau tinha na época do diagnóstico também pode aumentar o risco de desenvolver a doença. Homens com história familiar positiva têm risco 2 a 11 vezes maior do que aqueles com história negativa.

Também há evidências consideráveis demonstrando que o estilo de vida ocidental está associado tanto a maior incidência, quanto a mortalidade aumentada por câncer prostático. Todavia não se sabe exatamente quais hábitos deste estilo de vida. Sabe-se que a ingestão excessiva de açúcar refinado, gorduras e calorias e, ao mesmo tempo, poucas frutas e verduras além do sedentarismo, resultam em aumento do risco de óbito por câncer prostático, apesar de esta relação ainda não estar bem estabelecida. A obesidade também está associada ao risco aumentado de morte por câncer de próstata. Desta forma, o conselho mais simples para evitar morrer por câncer prostático é prevenir a obesidade ou perder peso, caso o paciente já esteja obeso.

Há evidências limitadas para sugerir que a diferença na incidência do câncer prostático entre as diferentes regiões do mundial possa estar associada à ingestão de proteína da soja em outras partes do mundo. Em países asiáticos como o Japão e a Coréia do Sul, onde a incidência e mortalidade do câncer de próstata são apenas uma fração daquelas da América do Norte, o consumo de soja na forma de leite, tofu e missô é até 90 vezes maior que nos Estados Unidos. Em um estudo com mais de 40 países, os pesquisadores concluíram que a soja seria o fator dietético com maior força protetora. Esse fator de proteção pode ser devido ao fato de que alguns componentes da soja possam agir como estrógenos fracos. Estrógenos são hormônios femininos que inibem o crescimento do câncer prostático. Alguns especialistas sugerem que essa diferença de incidências pode ser explicada pela alta ingestão de chá verde na Ásia. Contudo, determinar quais fatores de uma dieta complexa causa ou previnem o câncer prostático não é uma tarefa fácil e ainda não há respostas para essas questões.

A ingestão de outros nutrientes, como licopeno e óleo de peixe, também pode reduzir o risco de desenvolver câncer de próstata. Os tomates cozidos são fonte de licopeno. Os licopenos são antioxidantes que podem evitar que células se tornem cancerosas. Múltiplos estudos evidenciaram que a probabilidade de desenvolver câncer prostático é reduzida pela ingestão elevada de licopeno. Pesquisadores concluíram que homens que ingerem duas ou mais porções de molho de tomate por semana apresentam uma redução de 36% no risco de desenvolver câncer quando comparados aos que não ingeriram. Todavia, mais uma vez, nem todos os estudos chegaram a essa conclusão. O óleo de peixe (como o ômega 3) supostamente reduzem a probabilidade de desenvolver doenças cardíacas pelo seu efeito anti-inflamatório. Levando-se em conta a importância presumida da inflamação na gênese do câncer prostático, pode-se concluir que o óleo de peixe pode prevenir o câncer prostático. Alguns estudos realmente sugerem essa relação, mas outros não conseguiram estabelecer qualquer elo com o câncer de próstata.

Apesar de alguns estudos antigos terem sugerido que homens vasectomizados estariam sujeitos a um maior risco de desenvolver câncer prostático, estudos recentes indicam que a vasectomia não é um fator de risco para o câncer prostático.

Também se estuda o efeito da vitamina D na próstata. Há evidência epidemiológica mostrando uma relação inversa entre o risco para câncer prostático e a radiação ultravioleta, a fonte primária de produção da vitamina D. Essa observação levou alguns pesquisadores a sugerir que as maiores taxas de câncer de próstata nos idosos se devem parcialmente à menor exposição solar ou ainda a uma capacidade reduzida de sintetizar a vitamina D devido ao envelhecimento. Entretanto, diversos estudos recentes não encontraram correlação entre os níveis de vitamina D e risco de câncer prostático e ainda concluíram que homens com níveis elevados de vitamina D teriam risco maior de desenvolver câncer prostático agressivo!

Finalmente, é necessária certa precaução. Baseados em dados muito animadores o National Institute of Health iniciou um grande ensaio clínico com mais de 30.000 homens para testar se a vitamina E ou o selênio poderiam prevenir o câncer de próstata. Infelizmente esse estudo foi cancelado precocemente por não haver evidências de que quaisquer desses agentes pudessem prevenir o câncer. Além disso, o estudo sugeriu que os homens tomando vitamina E teriam risco aumentado de desenvolver câncer prostático e os homens tomando selênio teriam um risco um pouco maior de desenvolver diabetes! Isso enfatiza o argumente de que não há uma alternativa fácil para um estilo de vida saudável abrangendo uma dieta balanceada, evitando excessos dietéticos, ingerindo frutas e verduras, praticando bastante exercício físico e, ainda mais importante, mantendo um peso corporal normal.

Se por um lado, não há consenso entre os médicos sobre o que poderia causar o câncer prostático, por outro lado sabe-se que os hábitos que mantém a saúde cardíaca também são benéficos à saúde prostática. Alimentar-se da maneira correta, praticar exercício, manter um peso saudável e não fumar são hábitos benéficos à saúde de uma maneira geral e também ajudam a evitar o câncer prostático.

Quais são os sintomas do câncer prostático?

Nos estágios iniciais o câncer de próstata não costuma causar sintomas. Quando eles ocorrem, podem incluir qualquer um dos seguintes:

• Dor pélvica;
• Micção frequente;
• Alterações miccionais com odor, ardência, jato fraco ou retenção urinária;
• Sangue na urina ou no sêmen;
• Dor ao ejacular;
• Dor lombar, no quadril ou nas coxas;
• Perda de peso e/ou apetite;
• Dor óssea persistente.

Como é feito o diagnostico do câncer prostático?

Atualmente, o toque retal e a dosagem do antígeno prostático específico (PSA) são utilizados para a detecção do câncer prostático. A American Urological Association (AUA) recomenda que homens saudáveis com mais de 40 anos deveriam fazer um exame de próstata inicial com uma dosagem de PSA e, talvez, um toque retal. Há evidências de pesquisas que demonstram que a associação dos dois exames aumentam os índices de detecção do câncer.

O toque retal: pode ser realizado com o homem deitado de lado, deitado de costas com as pernas dobradas ou ainda em posição genupeitoral. O médico introduz um dedo no reto e examina a próstata, percebendo qualquer anormalidade em tamanho, contorno ou consistência. O toque retal não é um exame caro, é fácil de ser realizado e permite que o médico detecte outras alterações, como sangue nas fezes ou massas retais, que podem levar ao diagnóstico precoce do câncer colorretal. Já que apenas o toque retal não é um meio eficaz de detectar o câncer prostático, ele deve ser sempre associado ao PSA.

Antígeno Prostático Específico (Prostate Specific Antigen Test – PSA): A dosagem do PSA geralmente é feita associada ao toque retal e aumenta a probabilidade de detectar o câncer de próstata. Ela consiste em mensurar o nível do PSA, uma substância produzida pela próstata, no soro (uma parte do sangue).

A dosagem do PSA pode ser feita em uma clínica, hospital ou laboratório e não requer um preparo especial do paciente. O ideal é que a dosagem do PSA seja feita antes do toque retal, do cateterismo vesical ou de qualquer procedimento invasivo do trato urinário. Além disso, uma vez que a ejaculação pode levar a um aumento transitório do PSA por 24-48h, o paciente deve abster-se de atividade sexual nos dois dias que antecedem o exame.

Muito pouco PSA é detectado em pacientes com uma próstata saudável, mas algumas doenças prostáticas podem aumentar os níveis de PSA no soro. Uma das causas para um nível elevado de PSA é a hiperplasia prostática benigna (ou seja, aumento da próstata que não é causado por câncer), também conhecida como HPB. A inflamação da próstata, denominada prostatite, é outra causa comum de elevação do PSA, assim como a ejaculação recente. O câncer de próstata é a causa mais grave da elevação do PSA. A frequência em que se deve dosar o PSA ainda permanece tema de debate.

A Associação Americana de Urologistas (American Urological Association – AUA) acredita que a decisão de realizar o rastreamento do câncer de próstata deve ser feita pelo paciente após conversar com seu médico após uma discussão cuidadosa acerca dos riscos e benefícios do rastreamento. Nos homens que desejam ser rastreados, a AUA recomenda que seja dosado um PSA aos 40 anos (PSA de base) além de se realizar um toque retal. Uma desvantagem de exames espaçados é a dificuldade em detectar níveis rapidamente progressivos de PSA que podem sinalizar o câncer agressivo, apesar de que tumores agressivos são muito infrequentes em pacientes jovens com níveis baixos de PSA. Recentemente, vários refinamentos foram desenvolvidos para a dosagem do PSA, com o objetivo de adicionar uma maior acurácia na diferenciação entre quem tem câncer prostático e quem tem uma elevação no PSA por outros motivos (como a HPB). Esses refinamentos incluem a densidade do PSA, a velocidade do PSA, os limites do PSA ajustados para a idade e a relação do PSA livre pelo PSA total. Esses refinamentos podem melhorar a capacidade de detectar o câncer e devem ser discutidas com seu médico.

É importante notar que na maioria dos casos uma alteração em algum desses testes não é causada pelo câncer, mas sim por doenças benignas, como HPB ou prostatite, por exemplo.

O que acontece se meu PSA e/ou toque retal estiverem alterados?

Se houver alteração no seu rastreamento para câncer de próstata, a única maneira de determinar se você é portador de câncer prostático é através de uma biópsia. A decisão de realizar uma biópsia deve se basear principalmente no PSA e toque retal. Deve-se, também, considerar outros fatores como a história familiar de câncer na próstata, raça, biópsias anteriores e outros problemas de saúde. A melhor maneira de realizar a biópsia prostática é utilizando a ultrassonografia transretal como guia.

Os pacientes são posicionados em decúbito lateral e recebem um enema (lavagem) e antibiótico. Insere-se o transdutor do ultrassom devidamente lubrificado no reto. O médico inicialmente usa o ultrassom para localizar a próstata, notando principalmente o tamanho e o formato, além de outras anormalidades. As anormalidades mais comuns são sombras, as quais podem significar a presença do câncer prostático. Todavia, nem todo câncer de próstata é visível. Após a próstata ter sido anestesiada pela injeção de anestésico utilizando-se uma agulha fina e longa, o médico faz a biópsia. Utilizando uma agulha mais calibrosa (agulha de biópsia) o médico retira múltiplos fragmentos da próstata (geralmente de 10 a 12, ou mais, a depender do tamanho da próstata, do PSA e do histórico de biópsias do paciente). O procedimento geralmente dura menos de 20 minutos. O tecido removido será examinado por um médico patologista (um especialista em determinar se o tecido humano é normal ou doente). O patologista poderá confirmar se há câncer nos fragmentos. Além disso, se houver câncer, o patologista poderá determinar o grau do tumor. O grau indica o nível de agressividade do tumor – a velocidade com que ele pode crescer e se espalhar.

A biópsia prostática guiada por ultrassonografia é geralmente bem tolerada. O uso de anestesia local ajuda a minimizar o desconforto associado à biópsia. Há alguns efeitos colaterais que podem resultar da biópsia, como sangue no sêmen (hematospermia), e/ou sangue na urina (hematúria). A urina geralmente volta ao normal em alguns dias e o sêmen em algumas semanas. A febre alta é uma complicação rara e ocorre apenas em 1 a 2% dos pacientes. O antibiótico é mantido por pelo menos 48 horas após a biópsia.

Como funciona o escore de Gleason?

O escore (ou graduação ou pontuação) de Gleason é o mais amplamente utilizado. Nessa graduação o padrão tumoral mais comum recebe um grau de 1 a 5 e o segundo padrão mais comum também recebe um grau, já que frequentemente são observados diferentes padrões na mesma peça. Os dois graus são somados e o resultado é o escore de Gleason, que varia de 2 a 10. Escores de 2 a 6 correspondem a neoplasias prostáticas pouco agressivas, 7 são moderadamente agressivas e de 8 a 10 são cânceres altamente agressivos.

Como é feito o estadiamento do câncer de próstata?

Uma vez diagnosticado o câncer prostático por uma biópsia, o urologista necessita estadiar a doença. O estadiamento determina a extensão do câncer (ou seja, o estágio “T”) e se ele se espalhou para outros órgãos, como as vesículas seminais, linfonodos ou osso. O estágio T é determinado pelo toque retal e exames de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética).

O estágio T se divide nas seguintes categorias:

T1: O médico não consegue sentir o tumor

T1a: Câncer diagnosticado incidentalmente por uma ressecção transuretral (RTU) realizada por hiperplasia prostática benigna. Há presença de câncer em menos de 5% do tecido removido.

T1b: Câncer diagnosticado após RTU, mas está presente em mais de 5% da amostra.

T1c: Câncer diagnosticado por biópsia prostática que foi realizada por elevação do PSA (sem alteração ao toque retal, como todos T1).

T2: O médico consegue detectar o tumor ao toque retal, mas este aparentemente está confinado à próstata.

T2a: Câncer detectado em metade ou menos de um dos lados da próstata (e o outro lado está livre de tumor).

T2b: Câncer encontrado em mais da metade de apenas um lado da próstata.

T2c: Câncer detectado nos dois lados da próstata.

T3: O câncer começou a se espalhar para fora da próstata e pode envolver as vesículas seminais

T3a: Câncer invade tecidos ao redor da próstata, mas não as vesículas seminais.

T3b: Câncer acomete uma ou ambas as vesículas seminais.

T4: Câncer infiltra órgãos adjacentes (uretra, reto, bexiga e/ou assoalho pélvico).

Exames de imagem como cintilografia óssea, tomografia e ressonância magnética podem ajudar a avaliar se o câncer ainda está confinado à próstata ou se já se espalhou para outros órgãos. Para determinar se o tumor infiltra linfonodos ou o osso, o urologista pode solicitar uma tomografia ou ressonância magnética da pelve. Esses exames não são recomendados para pacientes com PSA inferior a 10 e Gleason menor que 7, pois nestes casos raramente se consegue detectar alterações.

Como determinar qual o melhor tratamento para mim?

O câncer prostático representa um amplo espectro de doenças com comportamentos distintos. Alguns tumores podem crescer tão lentamente que o tratamento pode ser desnecessário. Já outros cânceres crescem rapidamente e podem matar. Determinar a necessidade do tratamento pode ser uma decisão complexa. Inicialmente essa decisão se baseia no estágio e grau do câncer, assim como na idade e estado de saúde do paciente.

Ao combinar toda a informação disponível (PSA, estágio clinico, escore de Gleason, extensão do câncer na biópsia), os pacientes podem ser informados da provável agressividade do câncer e da necessidade de algum tipo de tratamento. Todavia, quanto maior a expectativa de vida do paciente, mais difícil é prever a evolução da doença, uma vez que a maioria dos tumores se torna mais agressiva com o passar do tempo.

Quando o câncer de próstata se espalha através de metástases, ele geralmente começa a progredir perfurando a cápsula prostática. Depois ele se estende aos tecidos ao redor da próstata e, posteriormente, às vesículas seminais. Em um estágio mais avançado ele atinge os linfonodos e, finalmente, ossos, pulmões e outros órgãos.

Há exames para determinar se meu câncer apresenta metástases? 

Para determinar se seu câncer se estende a outras partes de seu corpo, seu médico pode solicitar os seguintes exames:

• Tomografia Computadorizada pélvica
• Ressonância Magnética
• Cintilografia Óssea

Nem todos os homens com câncer prostático necessitam realizar exames de imagem uma vez que o risco de metástases pode ser estimado pelos níveis de PSA e escore de Gleason. Também é comum não se solicitar exames de imagem nos seguintes casos:

• Câncer de próstata recentemente diagnosticado, ainda sem tratamento,
• Pacientes assintomáticos,
• Escore de Gleason inferior a 7 e PSA inferior a 10 ng/ml
• PSA inferior a 15 ng/ml (exceto se o escore de Gleason for maior ou igual a 7)

Uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética da pelve pode ser desnecessária em homens com tumores de baixo grau confinados a próstata (ao toque) e PSA inferior a 10 ng/ml.

É possível prevenir o câncer prostático?

Ainda existe bastante controvérsia em relação à prevenção do câncer de próstata. Alguns médicos acreditam que drogas com efeito antiandrogênico, como a finasterida e a dutasterida, podem prevenir o câncer prostático. Outros, contudo, creem que essas drogas apenas retardam a progressão de tumores bem diferenciados, enquanto permitem que elementos mais agressivos (de maior grau) possam emergir como os dominantes no tumor. Em ensaios clínicos randomizados, os homens que fizeram uso desses antiandrogênios apresentaram uma menor probabilidade de serem diagnosticados com câncer de próstata. Entretanto ainda não se sabe se o uso dessas drogas afeta a agressividade dos tumores e se traduz em menor risco de morrer. Alguns médicos acreditam que medidas inespecíficas poderiam reduzir o risco de desenvolver câncer, como manter um peso adequado, uma dieta balanceada, praticar atividade física e ir ao médico regularmente. A melhor forma de prevenir o câncer prostático é ter um estilo de vida saudável.

Quais são as opções atuais para tratar o câncer de próstata avançado?

Uma vez que nem todos os cânceres prostáticos são iguais e nem todos ameaçam a vida, é importante que o paciente entenda que as opções de tratamento que ele escolher devem ser específicas para seu histórico de saúde. É uma decisão individual que deve ser feita com seu médico e sua família. Nenhum tratamento é perfeito para todos os homens.

Diversos fatores devem ser analisados quando se decide qual o melhor tratamento para um determinado paciente:

• Estágio do tumor (extensão que ele já se espalhou) e grau (agressividade),
• PSA (níveis maiores indicam maior risco de recorrência após o tratamento),
• Número de fragmentos da biópsia com câncer,
• Comorbidades (outras doenças que podem afetar a expectativa de vida),
• Idade ao diagnóstico (como a maioria dos tumores prostáticos demora anos para se tornar aparente e causar sintomas, o mesmo tumor em um homem mais velho pode representar um risco menor de lhe causar problemas).

É importante conversar com seu médico acerca de qual tratamento é melhor para você.

Segue uma lista de tratamentos comuns para câncer prostático localizado:

• Vigilância Ativa
• Cirurgia
• Radioterapia

Vigilância Ativa

No que consiste a vigilância ativa?

O câncer prostático é uma doença lentamente progressiva, e muitos homens com câncer de próstata vão morrer de outras causas que não o câncer prostático. O seu urologista pode recomendar a vigilância ativa se você foi diagnosticado com câncer prostático em estágio muito precoce.

A vigilância ativa é um acompanhamento intensivo para homens com câncer prostático. Esse acompanhamento geralmente inclui dosagens regulares do PSA, toques retais e biópsias prostáticas. Se essas avaliações periódicas evidenciarem que o câncer está progredindo, seu médico poderá discutir outras formas de tratamento.

O objetivo da vigilância ativa é permitir aos homens manter sua qualidade de vida enquanto o câncer de próstata cresce lentamente ou permanece inativo e, adicionalmente, iniciar o tratamento ativo quando a doença se tornar mais agressiva ou começar a crescer.

Quem é um candidato adequado para a Vigilância Ativa?

A vigilância ativa pode ser uma opção adequada para homens que não apresentem sintomas ou quando não se espera que o tumor cresça agressivamente. A vigilância ativa permite aos homens manter sua qualidade de vida. Desta forma pode ser considerada para os pacientes cuja consideração primária seja evitar complicações sexuais, urinárias e/ou intestinais. A vigilância ativa também pode ser considerada para homens mais idosos ou portadores de outras doenças graves que possam tornar mais difícil tratar o câncer imediatamente.

Quais as vantagens e desvantagens da vigilância ativa?

Há duas vantagens desta opção – baixo custo e ausência de complicações imediatas.

O risco da vigilância ativa é que o câncer pode crescer e se espalhar para outras partes do corpo entre as consultas de acompanhamento, reduzindo suas chances de cura. Nem todos os tumores da próstata necessitam de tratamento ativo e nem todos os tumores da próstata ameaçam a vida. O tratamento ativo deve ser discutido com um urologista para que se possa determinar se ele será necessário ou se a vigilância pode ser uma opção.

Cirurgia

Quando a cirurgia é o melhor tratamento para o câncer de próstata?

A cirurgia para o câncer de próstata é, em geral, uma opção mais adequada para pacientes com tumores em estágio clínico T1 ou T2, ou seja, tumores confinados à próstata. A cirurgia também pode ser indicada para casos selecionados em estágio T3. Apesar de não haver um limite claro para definir quem deve ou não ser operado, os homens com PSA inferior a 20 ng/ml e escore de Gleason inferior a oito têm maior probabilidade de cura. Em certas circunstâncias, pode-se propor a cirurgia a pacientes em estágios mais avançados. A cirurgia para o câncer prostático é geralmente restringida aos homens suficientemente saudáveis para tolerar uma cirurgia de grande porte e que tenham expectativa de vida de 10 anos ou mais. A expectativa de vida é estimada pela idade e estado de saúde do paciente.

Quais tipos de cirurgia estão disponíveis para tratar o câncer de próstata localizado? 

• Prostatectomia Radical Retropúbica
• ·      Prostatectomia Radical Perineal
• ·      Prostatectomia Radical Videolaparoscópica
• Prostatectomia Radical Robótica

O que é a prostatectomia radical?

A prostatectomia radical é a remoção cirúrgica de toda a próstata, das vesículas seminais, das porções finais dos vasos deferentes bem como dos tecidos circunjacentes mais próximos e alguns linfonodos. Uma vez que o câncer prostático pode se disseminar pela glândula prostática de uma maneira imprevisível, a próstata inteira necessita ser removida para garantir que células cancerosas não permaneçam nem continuem a crescer.

Os linfonodos pélvicos são pequenas estruturas ovais ou arredondadas que filtram a linfa e localizadas ao longo dos vasos sanguíneos.  O câncer prostático geralmente se dissemina inicialmente para os tecidos ao redor da cápsula prostática e daí para as vesículas seminais e só então atinge os linfonodos, os ossos e os outros órgãos. Há muitos outros linfonodos no corpo humano, logo a remoção destes poucos linfonodos não será prejudicial ao paciente.

A cirurgia requer o uso de anestesia e o paciente permanecerá internado de 1 a 3 dias e irá para casa com um cateter vesical de demora que será removido em até três semanas.

O que é a prostatectomia radical retropúbica?

A abordagem retropúbica utiliza uma incisão mediana abaixo da cicatriz umbilical (o umbigo) e permite acessar a próstata e os linfonodos pélvicos. A próstata pode ser removida geralmente com perda limitada de sangue e preservação dos feixes vasculonervosos, que são responsáveis pela manutenção da função erétil.

A lesão a estruturas próximas (como o reto e os ureteres – os ductos que drenam a urina dos rins para a bexiga) é incomum, mas pode ocorrer. A infecção urinária ou na ferida cirúrgica são complicações mais comuns, apesar de infrequentes. Finalmente, a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar ocorrem em aproximadamente 2% dos pacientes após a prostatectomia radical retropúbica.

O que é a prostatectomia radical perineal?

Na abordagem perineal, a próstata é removida através de uma incisão no períneo, atrás da bolsa escrotal. Por evitar as veias pélvicas mais complexas, que podem causar sangramento importante durante a prostatectomia radical retropúbica, laparoscópica ou robótica, hemorragias são incomuns com a via perineal.

Quais são as vantagens e as desvantagens da prostatectomia radical perineal?

As vantagens da via perineal incluem:

• Anastomose (isto é, reconectar a uretra à bexiga) mais precisa,
• Incisão menor,
• Menos dor, em geral.

As principais desvantagens são:

• Maior incidência de lesões no reto,
• Dificuldade em preservar os feixes neurovasculares (nervos que controlam as ereções)
• Necessidade de uma segunda incisão para realizar a linfadenectomia pélvica (remoção cirúrgica de um ou mais grupos de linfonodos)

Entretanto, a maior parte dos pacientes não necessita ser submetida à linfadenectomia devido ao risco muito baixo de acometimento linfático. Tipicamente a via perineal é indicada em pacientes obesos ou naqueles com cirurgias abdominais prévias. Há poucos urologistas com experiência neste procedimento.

Quais são as vantagens e desvantagens destes dois procedimentos?

A principal vantagem de uma prostatectomia radical é que uma vez que se remova toda a próstata, também se resseca todo o câncer que não tenha se espalhado para outras partes do corpo.

A prostatectomia radical também é vantajosa por permitir um estadiamento local preciso. Isso quer dizer que o médico pode determinar a real extensão da doença, inclusive se ela invadiu tecidos extraprostáticos, além da possibilidade de avaliar invasão de linfonodos caso se realize a linfadenectomia.

Para os pacientes portadores de câncer prostático confinado à próstata a chance de cura apenas com a cirurgia é superior a 90% (PSA mantido por 10 anos). Para os homens que apresentam progressão tumoral (câncer que invade além da cápsula prostática), apesar da cirurgia ser uma boa opção, pode ser vantajoso realizar tratamentos adicionais (principalmente radioterapia).

A prostatectomia radical foi comparada à conduta expectante sendo possível demonstrar um aumento na sobrevida. Em um estudo escandinavo, homens com câncer prostático clinicamente localizado foram divididos em dois grupos, um foi operado e o outro permaneceu em observação. Foi observado que os homens tratados com cirurgia tiveram uma sobrevida significativamente maior. Além disso, foram observados três outros aspectos: (1) a maioria dos homens não tratados não faleceu por câncer prostático, (2) Alguns homens operados faleceram pelo câncer de próstata, e (3) cerca de 20 cirurgias foram necessárias para evitar que uma vida fosse perdida para o câncer prostático.

A principal desvantagem da prostatectomia radical são as complicações decorrentes do próprio procedimento, sendo algumas precoces e outras tardias. Hemorragias podem ocorrer em qualquer cirurgia de grande porte, e a prostatectomia radical não é exceção. A trombose venosa profunda (coágulos nas veias das pernas ou da pelve) e a embolia pulmonar (quando o coágulo migra ao pulmão) ocorrem em cerca de 2% dos pacientes após a prostatectomia radical.

A disfunção erétil e a incontinência urinária são as complicações mais comuns do procedimento. O risco de evoluir com disfunção erétil depende do estado de saúde, da idade do paciente, de sua função sexual anterior ao tratamento, do estágio do câncer e da possibilidade de preservar os nervos que comandam a ereção durante a cirurgia. Homens com menos de 60 anos de idade têm menor probabilidade de apresentar problemas em sua ereção que homens mais velhos. Mesmo que o paciente apresente disfunção erétil logo após a cirurgia, ele pode recuperar uma ereção satisfatória com o passar do tempo. Além disso, existem tratamentos contra a disfunção erétil que podem ser úteis. É aconselhável conversar com um urologista sobre esses tratamentos.

A incontinência urinária é outro efeito colateral frequente após a prostatectomia radical, mas geralmente é autolimitada (ou seja, melhora com o passar do tempo). Muitos homens necessitam fazer uso de absorventes por semanas a meses após a cirurgia. Felizmente a maioria dos homens vai recuperar a continência. A incontinência no longo prazo (após um ano) é incomum, ocorrendo em cerca de 10% dos pacientes operados. Todavia, quando ela ocorre, há alguns procedimentos cirúrgicos que podem resolver o problema.

Outras consequências da cirurgia incluem irritação da bexiga, sintomas gastrointestinais, infecção urinária e obstrução ao fluxo urinário. Ocasionalmente a cicatrização pode ser exacerbada e o tecido cicatricial pode se interpor ao fluxo urinário. Em caso de obstrução urinária, pode ser necessário submeter o paciente a cirurgias adicionais.

O que é a prostatectomia radical videolaparoscópica robô-assistida?

Com os avanços recentes na cirurgia minimamente invasiva, a próstata agora pode ser removida através de múltiplas incisões de 3 a 6 cm no abdômen do paciente. A prostatectomia robótica utiliza um sistema cirúrgico mecatrônico, que consiste em um mecanismo que manipula os instrumentos cirúrgicos e uma câmera laparoscópica, para ressecar a próstata através de incisões laparoscópicas.

A principal vantagem dessa abordagem é uma menor perda de sangue, apesar de que as taxas de transfusão não são diferentes da cirurgia tradicional quando realizada por um cirurgião experiente.

Inicialmente a cirurgia robótica permitia internações hospitalares menos prolongadas, mas com avanços na cirurgia aberta, internações de um dia após a prostatectomia radical convencional vêm se tornando rotina em um número crescente de instituições.

O que é a prostatectomia radical videolaparoscópica?

A prostatectomia radical videolaparoscópica é um tipo de cirurgia minimamente invasiva que se vale de seis incisões de 5 a 10 centímetros, sendo uma um pouco maior para possibilitar a retirada da próstata do abdômen. Através das incisões menores, instrumentos cirúrgicos e uma câmera são introduzidos no abdome. A câmera permite ao cirurgião enxergar o interior do abdome e realizar a cirurgia com o auxílio de instrumentos laparoscópicos ao invés de braços robóticos. Esse procedimento é tecnicamente mais difícil mas em mãos experientes, apresenta resultados semelhantes à técnica robótica.

Quais são as vantagens e desvantagens das cirurgias minimamente invasivas?

Divulga-se que a cirurgia robótica e a videolaparoscópica são menos invasivas e que devido às incisões menores o paciente apresentaria menos dor e uma recuperação mais rápida do que quando se utiliza as incisões convencionais. Todavia, por outro lado, acabam sendo abordagens mais invasivas (as cirurgias robótica e videolaparoscópica), pois é necessária a violação da cavidade peritoneal (a parte de dentro do abdômen onde se situam os intestinos). Por esse motivo, quando há complicações cirurgias minimamente invasivas, elas são frequentemente mais graves, e alguns estudos mostram que o período de recuperação é semelhante para ambas as abordagens. Tanto a cirurgia robótica quando a videolaparoscópica são difíceis de aprender e necessitam de treinamento especial para que a cirurgia possa ser realizada com sucesso.

As consequências no longo prazo da prostatectomia radical videolaparoscópica e robótica ainda não estão tão bem estabelecidas quanto às técnicas convencionais, e não se sabe se a preservação da continência e da potência e a remoção completa do tumor podem ser atingidas tão consistentemente como são na prostatectomia radical retropúbica. Estudos recentes sugerem que as taxas de recorrência do tumor são maiores, as taxas de continência são menores e a satisfação dos pacientes é menor com as cirurgias robótica e videolaparoscópica.

O que esperar após o tratamento cirúrgico?

Após a remoção da próstata e da reconstrução do trato urinário, introduz-se um cateter vesical para drenar a urina enquanto a nova conexão entre a bexiga e a uretra (que se chama anastomose) cicatriza. Mantém-se o cateter por até três semanas após a cirurgia.

Um ou dois drenos são posicionados ao lado da bexiga, dentro da cavidade pélvica, saindo pelo abdômen com objetivo de drenar qualquer fluido que possa acumular na ferida cirúrgica. Eles ajudam a reduzir o risco de infecção e a pressão pelo acúmulo de líquido na área operada. Geralmente os drenos são removidos antes da alta hospitalar.

A maioria dos pacientes não libera gases por 1 a 2 dias e não evacua por até três dias após a cirurgia, dependendo da quantidade de analgésicos opióides que eles utilizaram.

O objetivo nos primeiros dias após a cirurgia é prevenir os problemas respiratórios e cardiovasculares que podem ocorrer após qualquer cirurgia. Nesse momento andar cerca de 100 metros 3 a 4 vezes ao dia é útil para ajudar a respiração e a circulação.

O cateter é removido em uma consulta ao cirurgião. Começam-se, então, exercícios para fortalecer a musculatura que controla a urina (os exercícios de Kegel).

O cirurgião determina a conduta pós-operatória baseando-se no laudo anatomopatológico da peça cirúrgica. Se o laudo for favorável, a conduta consistirá em dosagens regulares do PSA. O ideal é que o PSA pós-operatório esteja dentro da faixa indetectável.

Se o laudo anatomopatológico evidenciar características adversas (câncer na margem cirúrgica, invasão da cápsula prostática, vesículas seminais ou linfonodos), pode ser recomendado, ou pelo menos considerado, um tratamento adicional. Esse tratamento pode incluir radioterapia ou hormonioterapia

A capacidade de ter orgasmos não é perdida após a prostatectomia radical, mesmo na ausência de ereções. Não haverá, contudo, ejaculação (apesar de poder haver produção de pequena quantidade de muco por glândulas uretrais).

Já que a próstata e as vesículas seminais foram removidas e os vasos deferentes foram seccionados, o paciente não poderá engravidar uma mulher através de uma relação sexual (apesar de a fertilidade ainda ser possível por técnicas de reprodução assistida).

Por que a disfunção erétil é um efeito colateral da maioria dos tratamentos para câncer prostático?

A ereção ocorre pelo estímulo do pênis por nervos que cursam um trajeto adjacente à próstata e enviam sinais que dilatam os vasos sanguíneos penianos, isso permite que ele se encha de sangue e se enrijeça. Os dois feixes nervosos responsáveis pela ereção situam-se há apenas alguns milímetros da área onde o câncer prostático é mais frequente. Apesar de a preservação desses nervos durante a cirurgia ser geralmente possível, nem sempre é prudente. Quanto menos tecido for removido ao redor da próstata, maior a probabilidade de que restem células tumorais. Uma vez que o principal objetivo da prostatectomia radical é remover o câncer, frequentemente um ou ambos os nervos são parcial ou completamente lesionados. A possibilidade de recuperar a ereção existe, exceto caso os dois nervos tenham sido sacrificados, mas a recuperação pode ser lenta. O tempo médio até o restabelecimento das ereções é de 4 a 24 meses, mas em alguns homens pode demorar ainda mais.

Obviamente a cirurgia não torna as ereções melhores do que eram antes, mesmo que se preservem ambos os nervos. Mesmo com a recuperação completa, a maioria dos homens sente suas ereções menos rígidas e menos prolongadas do que antes da operação. Os homens mais jovens se recuperam mais rapidamente e os que tinham ereções mais rígidas antes da cirurgia têm melhores chances de recuperação do que os que já apresentavam algum grau de disfunção erétil.

Os programas de reabilitação da ereção são geralmente iniciados após a cirurgia. Há muitos tratamentos pós-operatórios que podem aprimorar as ereções, como:

• Pílulas,
• Bombas de vácuo,
• Supositórios uretrais,
• Injeções penianas,
• Implante cirúrgico de uma prótese peniana

Esses tratamentos apresentam todavia alguns efeitos colaterais. Pílulas geralmente não são muito eficazes até que ereções espontâneas retornem. As bombas de vácuo drenam o sangue venoso, ao invés do arterial, para o pênis e, consequentemente, proporcionam menos oxigênio para os tecidos penianos.  Os supositórios intrauretrais podem não ser absorvidos eficientemente e ocasionalmente causam ardência uretral. Injeções intracavernosas de vasodilatadores habitualmente proporcionam ereções imediatas, mas podem causar priapismo (uma ereção muito prolongada e dolorosa), e levar à necessidade de tratamento médico de emergência.

Quando eu posso voltar às atividades normais após a cirurgia?

O período é variável, mas geralmente é entre 3 a 6 semanas.

Após a cirurgia, eu saberei se estou curado?

Não com certeza absoluta. A probabilidade de cura é variável, dependendo da gravidade do câncer removido. Em geral são necessárias dosagens de PSA inferiores a 0,1 ng/ml por 10 anos antes que a cura seja virtualmente garantida.

Eu me preocupo com minha ereção, mas estou mais ansioso em relação à continência. Quais são as possibilidades?

Isso depende principalmente da experiência do cirurgião. Não obstante, a idade e a continência pré-operatória também são fatores fundamentais. A incontinência é usualmente transitória e não se prolonga, apesar de poder se estender por 6 a 12 meses. Com cirurgiões mais experientes o risco de incontinência permanente é menor após a prostatectomia radical.

O que é a radioterapia?

Há duas opções de radioterapia para o câncer prostático:

• Radioterapia externa
• Braquiterapia

A radioterapia externa é a aplicação de pequenas quantidades de radiação à próstata, com incrementos diários por 7 a 8 semanas.  Atualmente a radioterapia conformacional tridimensional, ou radioterapia com intensidade modulada, é utilizada para aplicar uma alta dose de radiação à próstata enquanto se minimiza o dano às estruturas adjacentes, como o reto e a bexiga.

A braquiterapia é uma modalidade de radioterapia na qual sementes radioativas são implantadas diretamente na próstata. As sementes são injetadas pela pele do períneo com auxílio de agulhas que são guiadas pelo ultrassom. Podem-se utilizar tanto implantes permanentes quanto temporários. A braquiterapia costuma ser realizada em regime ambulatorial sob anestesia local ou regional. O procedimento é geralmente bem tolerado com baixo risco de complicações cirúrgicas.

Quais são as vantagens e desvantagens da radioterapia?

A eficácia relativa da radiação externa e da braquiterapia parecem ser similares para o câncer de próstata em estágio inicial. Alguns pacientes fazem o tratamento combinado no qual tanto a braquiterapia quanto a radioterapia externa são utilizados. Para os homens com câncer localmente avançado e/ou agressivo (Gleason 7 ou superior, por exemplo), acrescenta-se a hormonioterapia.

Os principais efeitos colaterais da radioterapia incluem danos à bexiga e ao reto, que podem resultar em disfunção vesical e intestinal. A disfunção erétil também é comum e parece piorar com o passar do tempo após o tratamento. Os efeitos tardios da radiação aos tecidos normais ainda não são conhecidos e os homens submetidos a esse tratamento têm risco maior de recorrência.

A American Urological Association (AUA) defende que a decisão de rastrear e tratar o câncer de próstata cabe a cada homem, com auxílio do seu médico e da sua família. O objetivo da detecção precoce é reduzir a mortalidade pelo câncer prostático. O câncer de próstata em estágio inicial possui diversas opções de tratamento e cura. Alguns homens podem ser candidatos à vigilância ativa enquanto outros podem necessitar uma estratégia terapêutica mais agressiva.  

O ideal é que as características do câncer prostático de cada homem orientem uma decisão informada. Esses fatores importantes devem ser considerados antes de tomar uma decisão.