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Tratamento e Cuidados em Queimaduras


Autor: Sou Enfermagem | Publicado em: 05/04/2015

Tratamento e Cuidados em Queimaduras

No Brasil, as queimaduras representam um agravo significativo à saúde pública. 

Algumas pesquisas apontam que, entre os casos de queimaduras notificados no País, a maior parte ocorre nas residências das vítimas e quase a metade das ocorrências envolve a participação de crianças. 

CRIANÇAS

Entre as queimaduras mais comuns, tendo as crianças como vítimas, estão as decorrentes de escaldamentos (manipulação de líquidos quentes, como água fervente, pela curiosidade característica da idade) e as que ocorrem em casos de violência doméstica. Por sua vez, entre os adultos do sexo masculino, as queimaduras mais frequentes ocorrem em situações de trabalho.

IDOSOS

Os idosos também compreendem um grupo de risco alto para queimaduras devido à sua menor capacidade de reação e às limitações físicas peculiares à sua idade avançada. Já para as mulheres adultas, os casos mais frequentes de queimaduras estão relacionados às várias situações domésticas (como cozimento de alimentos,
riscos diversos na cozinha, acidentes com botijão de gás etc.) e, eventualmente, até as tentativas de autoextermínio (suicídio). 

ORIGEM DAS QUEIMADURAS 

De uma forma geral, para toda a população, as queimaduras devido ao uso de álcool líquido e outros inflamáveis são as predominantes. Outras formas muito comuns de queimaduras são as que ocorrem por agentes químicos e as decorrentes de corrente elétrica. Estas são as mais frequentes no atendimento às vítimas em centros de tratamento de queimaduras. As queimaduras químicas são produzidas por agentes ácidos ou por bases e são capazes de causar, além do dano cutâneo ou no trato respiratório, alterações sistêmicas diversas. Por sua vez, as queimaduras elétricas são geralmente muito agressivas. Muitas vezes, suas vítimas são trabalhadores que sofrem tais agravos no exercício de seu ofício profissional. Embora sejam inúmeros os manuais e as publicações que auxiliam a assistência de saúde a vítimas de queimaduras, o Ministério da Saúde ainda carecia, até o presente momento, de uma cartilha concisa e de fácil manuseio que objetivasse orientar as equipes de

VISÃO GERAL NA ADMISSÃO DO PACIENTE QUEIMADO

Paciente queimado, quando admitido em uma unidade de emergência, independentemente da extensão de sua lesão, deve ser assistido pela equipe de saúde, que realizará os procedimentos e exames necessários, para avaliar o nível de comprometimento cutâneo e sistêmico. A conduta de atendimento é executada de acordo com o protocolo de atendimento estabelecido pela unidade, levando-se em conta a extensão das feridas e de seu quadro clínico. Há casos em que o paciente deve ser encaminhado ao centro cirúrgico, para realização de desbridamento e curativos ou, até mesmo, procedimentos cirúrgicos. Assim, subsequentemente, serão internados em unidades semi-intensivas, UTIs, ou em centro de tratamento de queimados (CTQ).

Salienta-se que acidentes de origem térmica têm como consequências traumas adicionais e comprometimento ao organismo humano, principalmente lesões pulmonares, ocasionadas pela inalação de gases nocivos, além de fraturas e lacerações em alguns órgãos. A equipe deve estar preparada e ter em mãos recursos que irão assegurar a vida ao paciente queimado durante a primeira conduta de atendimento.

Segundo Smeltzer et al, o tratamento dos queimados é dividido em três fases: reanimação, reparação e reabilitação. O cuidado ao queimado, quanto ao critério de prioridades de condutas de atendimento, é o mesmo tido com vítimas de algum tipo de trauma, como, por exemplo, verificar as vias aéreas, ventilação, coluna vertebral e circulação, com objetivo de controlar a hemorragia. No caso do paciente queimado, faz-se necessário remover as roupas, a fim de possibilitar melhor avaliação. O exame neurológico é fundamental no primeiro momento.

Estar hospitalizado representa, ao paciente queimado, uma sensação de medo, impotência, além de ser um processo doloroso, devido aos diversos procedimentos de cuidados que lhe causam dor e incômodo, mas que se faz necessário em seu tratamento. Em sua maioria, ficam totalmente dependentes para realização de qualquer atividade, em especial as de autocuidado.

O cuidado inicial ao paciente que sofreu queimadura não envolve apenas as lesões ocasionadas com o agente causador. Assim, o primeiro cuidado é a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, reposição de fluidos e controle da dor. São medidas que têm por finalidade diminuir complicações devido ao trauma térmico. A forma de cuidado e o tratamento ao queimado serão estabelecidos de acordo com a gravidade das lesões decorrentes da exposição, tipo e grau de comprometimento, levando em conta a real necessidade do paciente, com a finalidade da estabilização, melhora e, por fim, diminuir seu tempo de internação.

O processo de cicatrização, formação de um tecido no decorrer do tratamento, irá dimensionar a possibilidade e limitações do paciente. Salienta-se que estar queimado é uma das formas mais traumáticas que o indivíduo pode ter como experiência física e emocional, pois se trata de um acontecimento que interrompe a sua forma de viver, passando da integridade física para o desequilíbrio.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM QUEIMADURAS 

A essência da enfermagem é o ato de cuidar do ser humano, e proporcionar uma recuperação segura, além de ser responsável na execução de medidas preventivas sob a forma de educação em saúde. É nesse contexto que a equipe de enfermagem deve estar preparada para atuar em distintas áreas, com competências e habilidades. Por sua vez, prestar assistência de enfermagem ao paciente queimado exige que o enfermeiro tenha alto nível de conhecimento científico sobre as alterações fisiológicas que ocorrem no sistema orgânico após uma queimadura. Isso possibilitará identificar e prevenir alterações sutis que possam desencadear maiores complicações em decorrência das lesões teciduais e sistêmicas.

Compete ao enfermeiro levantar informações necessárias, por meio da anamnese, para que possa estabelecer assistência de enfermagem que atenda às necessidades do paciente queimado e, assim, dar continuidade ao tratamento terapêutico iniciado no primeiro momento. A equipe de enfermagem deve prestar assistência na fase de emergência, monitorando a estabilização física e psicológica do paciente, além de intervir nas necessidades psicológicas também da família, pois as queimaduras geram respostas emocionais variáveis..

O profissional de enfermagem deve elencar as prioridades de ações ao paciente, planejando uma assistência adequada de acordo com as necessidades afetadas do queimado, deve analisar e acompanhar os exames com periodicidade. Também manter uma comunicação efetiva com o doente e seus familiares e com a equipe de saúde.

O exame físico é primordial na avaliação do paciente queimado, levando em conta suas limitações, pelas lesões que sofreu, deve ser realizado de forma criteriosa, atentando-se com frequência aos sinais vitais, dando ênfase aos pulsos periféricos em que, por sua vez, pode ser inviável a verificação, devido à presença de edema. A avaliação desses parâmetros permite ao enfermeiro amplo conhecimento da evolução no quadro clínico do paciente, pois, somente assim, será possível afirmar se o tratamento está tendo uma resposta efetiva.

Ao prestar assistência ao paciente queimado, o enfermeiro se depara com uma rotina de muito trabalho, dor e sofrimento, não apenas do doente, mas também de seus familiares, exigindo intervenção delicada por parte de toda a equipe. O enfermeiro terá de lidar com dor, depressão, padrão de sono perturbado, mobilidade física prejudicada e risco para infecção, e deve saber intervir em cada situação, de forma eficaz e ética.

O planejamento da assistência de enfermagem faz parte de um processo para identificar inferências e determinar intervenções necessárias para cada tipo de paciente, seja ele pequeno, leve e grande queimado, buscando sempre atingir resultados almejados e estabelecidos pela enfermagem, de acordo com o tratamento terapêutico. Para que seja implantado o plano de cuidados de enfermagem, devem-se estabelecer prioridades diárias, realizando mudanças necessárias conforme as alterações no quadro do paciente, sempre realizando o registro diário de todas as ações e intercorrências com o paciente assistido, além de buscar manter comunicação eficaz com a equipe.

Tratamento com pacientes queimados causa lesões corporais, tanto locais quanto sistêmicas. Nesse contexto, o enfermeiro e a equipe de saúde se deparam com diversas situações que necessitem de intervenções de caráter imediato e com técnicas adequadas. Todo paciente que sofre esse tipo de trauma tende a ter suas necessidades básicas prejudicadas, como, por exemplo, oxigenação, hidratação e nutrição, entre outros.

Alguns pacientes inalam fumaça ou substâncias tóxicas, o que pode levar a lesões ou até mesmo ao óbito, dependendo do tempo de exposição e do agente agressor. É muito comum pacientes vítimas de queimaduras apresentarem comprometimento respiratório, que vai desde pneumonia a embolia pulmonar. Mesmo após o atendimento inicial, no qual o paciente começa a receber o tratamento adequado, a equipe de enfermagem deve estar em alerta para sinais de hipoxemia, taquicardia, sudorese e cianose.

Ao controlar as respostas respiratórias e a dor, o enfermeiro deve estar atento aos sinais de choque hipovolêmico, e intervir de forma imediata com reposição de líquidos e eletrólitos, conforme indicação terapêutica adotada pelo médico. Umas das medidas que deve ser realizada pela enfermagem logo após admissão do paciente queimado é puncionar e manter um acesso venoso calibroso.

A comunicação efetiva com a equipe é um alicerce fundamental no tratamento e na melhora do paciente queimado. O enfermeiro deve orientar os familiares a ofertar alimentos nutritivos para o doente, de acordo com o aconselhamento do nutricionista. Quando as necessidades nutritivas não forem satisfatórias pela alimentação oral, o que acaba por comprometer o quadro clínico do paciente, o enfermeiro deverá introduzir uma sonda nasogástrica, conforme a prescrição do médico, estando atento se a nutrição prescrita está sendo adequada e eficaz, não causando nenhum mal-estar ao doente. Esses cuidados são de fundamental importância para ajudar no tratamento e cura do paciente.

Compete ao médico e ao enfermeiro executar medidas que controlem a dor do paciente queimado, atentando-se à causa e à intensidade, para que possam intervir, a fim de eliminar ou reduzir esse quadro com uso de medicação adequada. Em alguns casos, o paciente necessita de sedação, devido ao comprometimento corporal que sofreu. E, por sua vez, ao administrar o medicamento prescrito, o enfermeiro deve estar atento aos efeitos adversos e intercorrências ocasionadas pelo fármaco, comunicando ao médico e anotando os fatos presenciados.

Todo paciente que sofreu alguma lesão por causa térmica está sujeito à infecção. À medida que os resíduos se acumulam na superfície da ferida, podem retardar a migração dos queratinócitos, consequentemente afetando o processo de epitelização. Em alguns casos, faz-se necessário o desbridamento das lesões por queimadura, a fim de remover o tecido contaminado por bactérias e corpos estranhos, protegendo o paciente contra a invasão de bactérias.

Quando se fala em assistência de enfermagem com o paciente queimado, deve-se ter em mente que todos os cuidados deverão ser realizados com técnicas assépticas, evitando criar um ambiente favorável para crescimento e proliferação bacteriana, o que ocasionaria mais sofrimento e dor ao doente. As causas mais comuns de infecção em pacientes queimados são por bactérias, como Staphylococcus e Pseudomonas. A equipe de enfermagem deve ficar atenta a sinais de infecção no local da queimadura, observando os aspectos de coloração, secreções e sintomas sistêmicos, como hipertermia e contagem de leucócitos.

TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DAS QUEIMADURAS

1)Tratamento Imediato de Emergência

Interromper o processo de queimadura.
Remover roupas, jóias, anéis, piercing, próteses.
Cobrir as lesões com tecido limpo.

2)Tratamento na sala de Emergência

a) Vias aéreas (avaliação): Avaliar presença de corpos estranhos, verificar e retirar qualquer tipo de obstrução.
b) Respiração: Aspirar vias aéreas superiores, se necessário.
Administração de O2 a 100% (máscara umidificada) e na suspeita de intoxicação por CO manter por 3h.
Suspeita de lesão inalatória: queimadura em ambiente fechado, face acometida, rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispnéia, queimadura nas vibrissas, insuficiência respiratória.
Cabeceira elevada (30°).
Intubação orotraqueal = Escala de coma Glasgow<8,
PaO2 <60, PaCO2>55 na gasometria, dessaturação<90 na oximetria, edema importante de face e orofaringe.

c) Avaliar queimaduras circulares – tórax, membros superiores, membros inferiores, perfusão distal e aspecto circulatório
(oximetria de pulso).
d) Avaliar traumas associados, doenças prévias ou outras incapacidades. Providências imediatas.
e) Expor área queimada
Acesso Venoso:
Obter preferencialmente acesso venoso periférico e calibroso mesmo em área queimada. Somente na impossibilidade desta, utilizar acesso venoso central
f) Sonda vesical de demora para controle de diurese para queimaduras acima de 20% em adultos e 10% em crianças.

3) Profundidade da Queimadura:

a) Primeiro Grau (espessura superficial) - solar.
Afeta somente epiderme, sem formar bolhas.
Vermelhidão, dor, edema, descamam 4-6 dias.
b) Segundo Grau (espessura parcial- superficial e profunda).
Afeta epiderme e derme, com bolhas ou flictenas.
Base da bolha rósea, úmida, dolorosa (superf.).
Base da bolha branca, seca, indolor (profunda).
Restauração das lesões entre 7 e 21 dias.
c.) Terceiro Grau (espessura total).Indolor.
Placa esbranquiçada ou enegrecida.
Textura coreácea.
Não reepitelizam, necessitam de enxertia de pele (indicado no II Grau profundo).

4) Extensão da Queimadura (Superfície Corpórea Queimada SCQ):

Regra dos “Nove” (Urgência)
Superfície palmar do paciente (incluindo os dedos) representa cerca de 1% da SCQ.
Áreas nobres / queimaduras especiais:
Ocular, Auricular, face, pescoço, mão, pé, região inguinal, grandes articulações (ombro, axila, cotovelo, punho, coxo-femural, joelho, tornozelo), genital; assim como queimaduras profundas, que atingem estrutura profunda como osso, músculo, tendão, nervo e/ou vaso desvitalizado.

5)Cálculo da Hidratação:

Fórmula de Parkland=2 a 4ml x %SCQ x Peso(kg)2ml para idosos, insuficiência renal e ICC4ml para crianças e adultos jovens

Soluções Cristalóides (Ringer com lactato)

50% infundido nas primeiras 8h e 50% nas 16hseguintes.Considere sempre a hora da queimadura.

Manter diurese entre 0,5 a 1ml/kg/h. 

No trauma elétrico manter diurese em torno de 1,5ml/hora ou até clareamento.

Na fase de hidratação (24h iniciais) não se usa colóide, diurético, drogas vasoativas.

6.)Tratamento da Dor:

Uso da via Intravenosa.
Adultos:
Dipirona - 500 mg a 01 grama EV
Morfina- 1ml(10mg) diluída em 9 ml SF 0,9% Solução 1ml=1mg, dar até 01mg para cada 10kg de peso.
Crianças:
Dipirona – 15 – 25 mg/kg EV
Morfina= 0,1mg/kg/dose (solução diluída).

7)Gravidade da Queimadura:

Extensão/Profundidade > 20% de SCQ em adultos ou > 10% em crianças
Idade (<3a ou >65a)
Lesão Inalatória
Politrauma e doenças associadas
Queimadura química e Trauma elétrico
Áreas nobres/especiais
Violência, maus tratos, auto-extermínio e outras.

8)Medidas Gerais e Tratamento da Ferida:

Posicionamento: cabeceira elevada; pescoço em hiperextensão; membros superiores elevados e abduzidos, se lesão em pilares axilares.
Administração da profilaxia do Tétano (Toxóide tetânico), da úlcera do stress (bloqueador receptor H2) e do tromboembolismo (heparina SC).
Limpeza da ferida com água e clorexidine 2%. Na falta deste, água e sabão neutro.
Usar antimicrobiano tópico (Sulfadiazina de Prata 1%)
Curativo exposto na face, períneo; e oclusivo em quatro camadas (antibiótico tópico no raion ou morin, gaze absorvente, algodão e atadura de crepe) nas demais partes do corpo.
Não usar antibiótico sistêmico profilático em queimaduras. Não usar corticosteróides.
Queimaduras circunferenciais em tórax podem necessitar escarotomia para melhorar expansão.
Incisão em linha axilar anterior unida à linha abaixo dos últimos arcos costais.
Incisão medial e lateral em membros sup. e inf.
Não necessitam habitualmente de anestesia para tal.

9) Trauma Elétrico:

Definir se foi alta tensão, corrente alternada ou contínua, se houve passagem de corrente com ponto de entrada e
saída.
Avaliar traumas associados (queda de altura e outros).
Avaliar se ocorreu perda de consciência ou PCR no momento do acidente.
Avaliar extensão da lesão e passagem da corrente.
Monitorização contínua e enzimas (CPK e CKMB) por 24-48h
Internar sempre.
Avaliar eventual mioglobinúria e estimular o aumento da diurese com maior infusão de líquidos.

Passagem de corrente pela região do punho - avaliar necessidade de fasciotomia e abertura do túnel do carpo.

10)Queimadura Química:

Equipe que atende deve utilizar proteção universal para não ter contato com o agente químico.
Identificação do agente (ácido, base, composto orgânico).
Avaliar concentração, volume e duração de contato.
A lesão é progressiva. Remover roupas, retirar excesso.
Substância em pó, remover previamente excesso com escova ou panos.

DILUIÇÃO da substância pela água corrente por no mínimo de 30 minutos. Irrigar exaustivamente os olhos.
Internar e na dúvida entre em contato com Centro Toxicológico mais próximo.
Ácido Fluorídrico- repor cálcio sistêmico.

11)Infecção da Área Queimada:

Mudança da coloração da lesão.
Edema de bordas das feridas
Aprofundamento das lesões.
Mudança do odor
Separação rápida da escara, escara úmida.

Coloração hemorrágica sob a escara.
Celulite ao redor da lesão. Vasculite no interior da lesão (pontos vermelhos).
Aumento ou modificação da queixa dolorosa

12)Critérios de transferência para Unidade de Tratamento de Queimaduras

Queimaduras de 2º grau em áreas maiores que 20% SCQ em adultos Queimaduras de 2º grau maiores de 10% SCQ, em crianças ou maiores de 50 anos
Queimaduras 3º grau em qualquer extensão
Lesões em face, olho, períneo, mão, pé e grande articulação
Queimadura elétrica
Queimadura química
Lesão inalatória, ou lesão circunferencial de tórax ou de membros
Doenças associadas, auto-extermínio, politrauma, maus tratos ou situações sociais adversas

A transferência do paciente deve ser solicitada à UTQ de referência, após a estabilização hemodinâmica e medidas iniciais.
Enviar sempre relatório contendo todas as informações colhidas, anotações de condutas e exames realizados. Pacientes graves somente deverão ser transferidos acompanhados de médico em ambulância UTI, com possibilidade de assistência ventilatória.

Transporte aéreo para pacientes com trauma, pneumotórax ou alterações pulmonares deve ser realizado com extremo cuidado pelo risco de expansão de gases e piora clínica. As UTQs de referência sempre têm profissional habilitado para dar orientações sobre tratamento completo das vítimas de queimaduras.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

• Queimaduras térmicas;
• Queimaduras químicas;
• Queimaduras elétricas;
• Queimaduras por radiação;
• Queimaduras por atrito;
• Outras.

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