Acidente Vascular Encefálico – AVE hemorrágico e isquêmico

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) antigamente era chamado de Acidente Vascular Cerebral (AVE) e vulgarmente é chamado de derrame cerebral.

É caracterizado pela perda rápida de função neurológica, decorrente isquemia ou rompimento (hemorragia) de vasos sanguíneos cerebrais.

É uma condição de emergência e de início súbito na qual o paciente pode apresentar paralisação ou dificuldade de movimentação dos membros de um mesmo lado do corpo, dificuldade na fala ou articulação das palavras e déficit visual súbito de uma parte do campo visual. Pode ainda evoluir com coma e outros sinais.

Essa emergência pode evoluir com sequelas ou morte, sendo a rápida chegada no hospital importante para a decisão terapêutica. No Brasil, a principal causa de morte são as doenças cardiovasculares (cerca de 1 a cada 3 casos), com o AVE representando cerca de 1/3 das mortes por doenças vasculares, principalmente em camadas sociais mais pobres e entre os mais idosos. É o problema neurológico mais comum em algumas partes do mundo gerando um dos mais elevados custos para as previdências sociais dos países.

Dentre os principais fatores de risco para AVE estão: a idade avançada, hipertensão arterial (pressão alta), tabagismo, diabetes,colesterol elevado, acidente isquêmico transitório (AIT) prévio, estenose da válvula atrioventricular e fibrilação atrial.

 Acidente Vascular Cerebral – AVC ou Acidente Vascular Encefálico – AVE ?

O termo Acidente Vascular Cerebral – AVE estar sendo substituído por Acidente Vascular Encefálico – AVE

Os acidentes vasculares do cérebro podem ser basicamente decorrentes da obstrução de uma artéria que irriga o cérebro (ou seja, por isquemia) ou podem ser por vazamento de sangue de um vaso sanguíneo (ou seja, hemorrágico). Cabe ressaltar que o termo "derrame" não é apropriado, visto que em apenas uma parte dos AVEs (na verdade a minoria deles) ocorre um derramamento de sangue no parênquima encefálico.

AVE isquêmico

É o tipo de AVE mais comum, presente em cerca de 80% dos casos. Ocorre pela falta de fluxo sanguíneo cerebral, levando ao sofrimento e enfarte do parênquima do sistema nervoso. Essa queda no fluxo sanguíneo pode ser decorrente de:

• Uma obstrução arterial: um trombo ou, mais comumente, um êmbolo;
• Queda na pressão de perfusão sanguínea, como nos estados de choque;
• Uma obstrução na drenagem do sangue venoso, como na trombose venosa, causando dificuldade de entrada do sangue arterial no cérebro.

Nos primeiros momentos do AVE isquêmico não há morte de tecido cerebral, mas a falta de suprimento sanguíneo provoca a rápida degeneração do tecido cerebral, um tecido metabolicamente muito ativo e que demanda muito oxigênio e glicose para manter seus neurônios vivos. A área central do acidente vascular morre em pouco tempo, pois está praticamente sem nenhum fluxo de sangue. Todavia, existe uma região ao redor do infarto central que possui um fluxo de sangue reduzido, que se mantém viável por mais tempo. A essa área dá-se o nome de penumbra. É na penumbra, uma área parcialmente perfundida, mas ainda viável, que deve-se concentrar os esforços terapêuticos. É por isso também que o tempo do início do ataque vascular cerebral até a reversão da obstrução de sangue é importante na evolução do AVC isquêmico.

O AIT ou ataque isquêmico transitório pode ser considerado um tipo de AVE isquêmico. Corresponde a uma isquemia (entupimento) passageira que não chega a constituir uma lesão neurológica definitiva e não deixa sequela. Ou seja, é um episódio súbito de deficit sanguíneo em uma região do cérebro com manifestações neurológicas que se revertem em minutos ou em até 24 horas sem deixar sequelas (se deixar sequelas por mais de 24 horas, passa a se chamar acidente isquêmico vascular por definição). Constitui um fator de risco muito importante, visto que uma elevada porcentagem dos pacientes com AIT apresentam um AVE nos dias subsequentes. É possível que a definição de AIT venha a sofrer alterações, pois com exames mais acurados já é possível identificar lesões/sequelas cerebrais antes imperceptíveis em alguns AITs e, além disso, estudos clínicos mostram que a maioria dos AITs dura menos de 1 hora. Assim, o AIT que dura mais de uma hora provavelmente será um AVE e talvez possa provocar uma lesão cerebral, mesmo que imperceptível.

AVE hemorrágico

É o acidente vascular cerebral menos comum presente em cerca de 20% dos casos, mas não menos grave. Ocorre pela ruptura de um vaso sanguíneo intracraniano. O sangue em contato com o parênquima nervoso tem ação irritativa. Além disso, a inflamação e o efeito de massa ou pressão exercida pelo coágulo de sangue no tecido nervoso prejudica e degenera o cérebro e a função cerebral. Pode ser divido em dois tipos, O sangramento intraparênquimatoso ou a hemorragia subaracnóidea:

• O sangramento intraparênquimatoso ocorre por ruptura dos aneurismas de Charcot-Burchard, pequenas formações saculares das artérias cerebrais na transição da substância branca com o córtex cerebral que se formam pela hipertensão arterial descontrolada ou não tratada.
• A hemorragia subaracnóide ocorre por sangramento de aneurismas cerebrais (defeito ou formações saculares das artérias) no espaço licórico ou subaracnóideo. Eles tem provavelmente origem congênita.

Sinais e sintomas

O diagnóstico do AVE é clínico, ou seja, é feito pela história e exame físico do paciente. Os principais sintomas são:

• Dificuldade de mover o rosto;
• Dificuldade em movimentar os braços adequadamente;
• Dificuldade de falar e se expressar;
• Fraqueza nas pernas;
• Problemas de visão.

Durante um exame pode-se pedir ao paciente que sorria, levante os dois braços e repita uma frase (como "trinta e três"). Diante desses sintomas, quanto mais rápido o socorro, menor a probabilidade de sequelas. Outros sintomas menos específicos, como queda do estado geral e coma, também elevam o risco de AVE.

Exames diagnósticos

Os médicos recomendam que a hipótese seja confirmada por um exame de imagem, tomografia computadorizada e ressonância magnética, que permitem ao médico identificar a área do cérebro afetada e o tipo de AVE.

A tomografia pode ser o exame inicial de escolha por sua disponibilidade e rapidez. Serve principalmente para diferenciar o AVE por entupimento/isquemia do hemorrágico, o que muda radicalmente a conduta médica. Uma tomografia normal dentro das primeiras 24 horas de um AVE isquêmico é algo esperado e confirma o diagnóstico, pois a maioria dos ataques isquêmicos não provoca lesões visíveis tão precoces nesse exame. Apenas lesões extensas ou mais antigas podem ser vistas na tomografia no AVE isquêmico ou, ainda, sinais indiretos de AVE como edema cerebral. Já o AVE hemorrágico costuma vir com imagem na tomografia indicando vazamento de sangue. Pode-se, ainda que menos comum, usar mão da retirada por punção lombar do líquor para o diagnóstico de AVE hemorrágico com tomografia normal.

Embora mais precisa que a tomografia, a ressonância magnética não costuma mudar a conduta médica e pode ainda atrasar o tratamento correto, o que pode ter impacto na recuperação do paciente. Contudo, é uma opção que pode ser útil em casos selecionados.

Assim o lobo frontal está mais ligado às decisões e movimentos; o lobo parietal com os movimentos do corpo, parte da fala e com a sensibilidade do pescoço até os pés; e o lobooccipital com a visão. Já o cerebelo está ligado com o equilíbrio e o tronco cerebral está ligado à respiração e aos movimentos e sensibilidade da cabeça. Claro que isto é uma explicação básica e deve-se ter em mente que todo sistema nervoso está interligado podendo uma lesão em uma mínima parte ter grandes repercussões no todo. A localização e as implicações da lesão podem ser difíceis de diagnosticar, devendo a pessoa acometida ser avaliada por um médico e equipe multidisciplinar, ou seja, com vários profissionais da saúde de diversas áreas.

No caso e um AIT ou acidente isquêmico transitório, não ocorre sequela. No entanto, a prevenção de outro AVE deve ser instituída devido ao alto risco de novo ataque dessas pessoas. No caso de um acidente encefálico associado a déficits motores, necessita-se de acompanhamento da equipe de fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para potencializar e fortalecer os músculos que ainda possuem a inervação funcionante para assim diminuir as deficiências que podem ter sido causadas; no caso de problemas na fala e/ou deglutição um fonoaudiólogo pode ser necessário.

Vale lembrar que o AVE é uma doença que merece muita atenção pela mudança que pode provocar na dinâmica da vida da vítima, da vida da sua família e das pessoas que dela cuidam. A vítima, antes totalmente funcional, pode se tornar totalmente dependente física e financeiramente de seus cuidadores. Pode, uma vez acamada, desencadear outras complicações, como escaras de decúbito, pneumonia e constipação. Além disso, existe descrito o stress do cuidador – que, aliás, também deve ser abordado e ouvido no tratamento do paciente acamado, minimizando as sequelas familiares.

A melhor maneira de lidar com o AVE é preveni-lo controlando todos os fatores causais já citados, novamente mencionando que a principal é a hipertensão arterial sistêmica.

Tratamento psicológico

O AVE geralmente causa um impacto significativo na vida funcional, cognitiva e social do paciente, sendo comum que o paciente desenvolva transtornos psicológicos após o derrame. Entre 10 e 34% desenvolvem depressão maior, agravando ainda mais o prejuízo funcional, cognitivo e social do paciente. Quanto maior o prejuízo na qualidade de vida e dificuldade de adesão ao tratamento mais importante é o acompanhamento psicológico e psiquiátrico para a reabilitação da vítima do derrame.⁴

Tratamento dietoterápico

Mudanças nos hábitos alimentares durante a recuperação

• Regularizar os horários das refeições para que se possa aumentar o fracionamento.
• É recomendado realizar refeições pequenas e frequentes, de 6 a 8 refeições por dia, sendo elas: café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia;
• Comer devagar;
• Selecionar uma grande variedade de alimentos;
• Os alimentos devem ser bem cozidos e servidos em consistência pastosa na forma de papas, purês, cremes e mingaus;
• Usar caldo de carne e molhos para umedecer carnes e legumes.
• Evitar a ingestão de líquidos durante as refeições, a fim de evitar a sensação de plenitude gástrica;
• Beber bastante líquido no intervalo das refeições, ao longo do dia;
• Os líquidos devem ser espessados e sorvidos lentamente;
• Espessar os líquidos com cereais infantis, batatas amassadas, flocos de batata, ou amido de milho.
• Oferecer alimentos na temperatura fria e nunca alimentos quentes para evitar náuseas;
• Para aumentar o aporte calórico e evitar a perda de peso, acrescentar: óleos (ricos em gordura monoinsaturada), azeite, margarinas, queijos cremosos, molhos, açúcar, mel e farinhas às preparações;
• Aumentar a ingestão de frutas, sendo que estas devem ter suas fibras abrandadas pelo calor ou devem ser servidas amassadas para facilitar a deglutição;
• Dar preferência ao leite e derivados desnatados;
• Evitar alimentos gordurosos, ingestão de alimentos fonte de gordura saturada e trans como carne vermelha, frituras e queijos amarelos;
• Moderar o consumo de café, álcool, chá preto, chá mate, chocolate, refrigerante e alimentos condimentados;
• Evitar esforçar-se após as refeições (20 a 30 minutos após a ingestão de alimentos);
• A última refeição do dia deve ser realizada cerca de 3 horas antes de deitar;
• Evitar roupas apertadas, especialmente após as refeições;

Existem diversos fatores considerados de risco para a chance de ter um AVE, sendo o principal a hipertensão arterial sistêmica não controlada e, além dela, também aumentam a possibilidade o diabete melitus, doenças reumatológicas, trombose, uma arritmia cardíaca chamada fibrilação atrial, estenose da válvula mitral, entre outras.

Principais fatores de risco

Hipertensão arterial: é o principal fator de risco para AVE. Na população, o valor médio é de "120 por 80" (ou o que popularmente é conhecido como 12 por 8); porém, cada pessoa tem um valor de pressão, que deve ser determinado pelo seu médico. Para estabelecê-lo, são necessárias algumas medidas para que se determine o valor médio. Quando este valor estiver acima do normal daquela pessoa, tem-se a hipertensão arterial. Tanto a pressão elevada quanto a baixa são prejudiciais; a melhor solução é a prevenção. Deve-se entender que qualquer um pode se tornar hipertenso. Não é porque aferiu (mediu) uma vez, estava boa e nunca mais tem que se preocupar. Além disso, existem muitas pessoas que tomam corretamente a medicação determinada porém uma só caixa. A pressão está boa e, então, cessam a medicação. Ora, a pressão está boa justamente porque está seguindo o tratamento. Geralmente, é preciso cuidar-se sempre, para que ela não suba inesperadamente. A hipertensão arterial acelera o processo de aterosclerose, além de poder levar a uma ruptura de um vaso sanguíneo ou a uma isquemia.

• Doença cardíaca: qualquer doença cardíaca, em especial as que produzem arritmias, podem determinar um AVE. "Se o coração não bater direito"; vai ocorrer uma dificuldade para o sangue alcançar o cérebro, além dos outros órgãos, podendo levar a uma isquemia. As principais situações em que isto pode ocorrer são arritmias, infarto do miocárdio, doença de Chagas, problemas nas válvulas, etc.
• Colesterol: o colesterol é uma substância existente em todo o nosso corpo, presente nas gorduras animais; ele é produzido principalmente no fígado e adquirido através da dieta rica em gorduras. Seus níveis alterados, especialmente a elevação da fração LDL (mau colesterol, presente nas gorduras saturadas, ou seja, aquelas de origem animal, como carnes, gema de ovo etc.) ou a redução da fração HDL (bom colesterol) estão relacionados à formação das placas de aterosclerose.
• Tabagismo: O hábito é prejudicial à saúde em todos os aspectos, principalmente naquelas pessoas que já têm outros fatores de risco. O fumo acelera o processo de aterosclerose, diminui a oxigenação do sangue e aumenta o risco de hipertensão arterial.
• Consumo excessivo de bebidas alcoólicas: quando isso ocorre por muito tempo, os níveis de colesterol se elevam; além disso, a pessoa tem maior propensão à hipertensão arterial.
• Diabetes: é uma doença em que o nível de açúcar (glicose) no sangue está elevado. A medida da glicose no sangue é o exame de glicemia. Se um portador desta doença tiver sua glicemia controlada, tem AVE menos grave do que aquele que não o controla.
• Idade: quanto mais idosa uma pessoa, maior a sua probabilidade de ter um AVE. Isso não impede que uma pessoa jovem possa ter.
• Sexo: até aproximadamente 50 anos de idade os homens têm maior propensão do que as mulheres; depois desta idade, o risco praticamente se iguala.
• Obesidade: aumenta o risco de diabetes, de hipertensão arterial e de aterosclerose; assim, indiretamente, aumenta o risco de AVE.
• Anticoncepcionais hormonais: Atualmente acredita-se que as pílulas com baixo teor hormonal, em mulheres que não fumam e não tenham outros fatores de risco, não aumentem, significativamente, a ocorrência de AVE.
• Condições de vida: Uma pesquisa da Associação Americana Derrame, sugere que homens solteiros ou infelizes no casamento correm mais risco de sofrer AVE.⁵
• Malformação arteriovenosa cerebral: Distúrbio congênito dos vasos sanguíneos do cérebro nos sítios onde exista uma conexão anormal entre as artérias e as veias.⁶

Como todas as doenças vasculares, o melhor tratamento para o AVE é identificar e tratar os fatores de risco como a hipertensão, aterosclerose, o diabetes mellitus, o colesterolelevado, cessar o tabagismo e o etilismo, além de reconhecer e tratar problemas cardíacos. A essa prática se dá o nome de prevenção primária.

Se houver atendimento médico rápido, dentro de um determinado tempo, a área afetada poderá ser normalizada. A essa prática de prevenção que se baseia no atendimento médico eficiente se dá o nome de prevenção secundária.

Caso ocorram sequelas, deve ser iniciado um programa de reabilitação e cuidados com o paciente que inclui equipe multidisciplinar, ou seja, com vários profissionais de diferentes áreas da saúde – fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, técnicos em enfermagem, enfermeiros e médicos. A reabilitação é um tipo de prevenção terciária do paciente.

O manejo da pressão arterial no AVE isquêmico é altamente polêmico, uma vez que tanto pressões muito altas como muito baixas podem ser fatais. Ambas as situações podem apresentar um potencial de morbi-mortalidade, pois a hipertensão pode estar associada à transformação hemorrágica e recorrência do AVE, enquanto a hipotensão é suspeita de levar a uma baixa perfusão, provocando lesões definitivas da zona da penumbra isquêmica e levando a um pior prognóstico. O tratamento de redução da PA desses pacientes já foi associado a uma melhora de prognóstico e há um aumento da eficiência e segurança do tratamento trombolítico mas outros estudos correlacionam a redução da PA, assim como a hipotensão do AVE com um pior prognóstico neurológico, com maior morbidade e mortalidade. Alguns especialistas chegam a sugerir o aumento induzido da pressão arterial em pacientes hipotensos com AVE. A causa desse aparente paradoxo não é bem esclarecida, e suspeita-se que diferentes modalidades e circunstâncias do AVE determinem um papel diferente para a pressão arterial no prognóstico do paciente.

A maioria dos neurologistas concorda que pressões excessivamente elevadas (PAS > 220 mmHg) estão associadas a um prognóstico pior, mas a hipotensão (PAS < 60 mmHg) parece ser igualmente deletéria. Vários estudos sugerem que uma redução moderada da pressão, se acompanhada por tratamento trombolítico, pode reduzir significantemente a morbi-mortalidade. Os mesmos estudos tendem a concordar que a redução da pressão, se não acompanhada por trombólise, pode não ser segura.

Em presença dessas incertezas, o protocolo de manejo da PA em pacientes com AVE isquêmico agudo se baseia essencialmente na opinião de especialistas, que recomendam reduzir a PA em casos nos quais esta se encontra excessivamente elevada (PAS>220 mmHg), ou quando a redução for associada ao tratamento trombolítico. Nos demais casos a redução da PA não é recomendada.

A gravidade das sequelas dependem de quanto tempo demorou para o paciente ser atendido, sendo que quanto mais rápido o tratamento apropriado comece menos sequelas o paciente provavelmente sofrerá.