Na primeira consulta de pré-natal deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual.
O exame físico deverá ser completo, constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico. Nas consultas seguintes, a anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e interrogatório sobre a presença de corrimentos ou outras perdas vaginais.
As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade, quanto no cartão da gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obstétrico e perinatal. Para auxiliar nesse objetivo, deve-se observar a discriminação dos fatores de risco no cartão de pré-natal, identificados pela cor amarela. A presença dessas anotações deverá ser interpretada pelo profissional de saúde como sinal de alerta.
ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
I. História clínica (observar cartão da gestante)
• Identificação:
– nome;
– número do SISPRENATAL;
– idade;
– cor;
– naturalidade;
– procedência;
– endereço atual;
– unidade de referência.
• Dados socioeconômicos;
• Grau de instrução;
• Profissão/ocupação;
• Estado civil/união;
• Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico);
• Renda familiar;
• Pessoas da família com renda;
• Condições de moradia (tipo, nº de cômodos);
• Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);
• Distância da residência até a unidade de saúde;
• Antecedentes familiares:
– hipertensão arterial;
– diabetes mellitus;
– doenças congênitas;
– gemelaridade;
– câncer de mama e/ou do colo uterino;
– hanseníase;
– tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco);
– doença de Chagas;
– parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.
• Antecedentes pessoais:
– hipertensão arterial crônica;
– cardiopatias, inclusive doença de Chagas;
– diabetes mellitus;
– doenças renais crônicas;
– anemias;
– distúrbios nutricionais (desnutrição, sobrepeso, obesidade);
– epilepsia;
– doenças da tireóide e outras endocrinopatias;
– malária;
– viroses (rubéola, hepatite);
– alergias;
– hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas;
– portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);
– infecção do trato urinário;
– doenças neurológicas e psiquiátricas;
– cirurgia (tipo e data);
– transfusões de sangue.
• Antecedentes ginecológicos:
– ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);
– uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
– infertilidade e esterilidade (tratamento);
– doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);
– doença inflamatória pélvica;
– cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
– mamas (alteração e tratamento);
– última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).
• Sexualidade:
– início da atividade sexual (idade da primeira relação);
– dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
– prática sexual nesta gestação ou em gestações anteriores;
– número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa;
– uso de preservativosmasculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).
• Antecedentes obstétricos:
– número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);
– número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações);
– número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento);
– número de filhos vivos;
– idade na primeira gestação;
– intervalo entre as gestações (em meses);
– isoimunização Rh;
– número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);
– número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g;
– mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos);
– mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);
– natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu);
– recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsangüineotransfusões;
– intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);
– complicações nos puerpérios (descrever);
– história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).
• Gestação atual:
– data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida);
– peso prévio e altura;
– sinais e sintomas na gestação em curso;
– hábitos alimentares;
– medicamentos usados na gestação;
– internação durante esta gestação;
– hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;
– ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse);
– aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente.
II. Exame físico
• Geral:
– determinação do peso e da altura;
– medida da pressão arterial (técnica no item 8.3);
– inspeção da pele e das mucosas;
– palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);
– ausculta cardiopulmonar;
– determinação da freqüência cardíaca;
– exame do abdômen;
– exame dos membros inferiores;
– pesquisa de edema (face, tronco, membros).
• Específico (gineco-obstétrico):
– exame de mamas (realizar orientações para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente.
Nos casos em que a amamentação estiver contra-indicada – portadoras de HIV/HTLV –, orientar a mulher quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou química) e para a aquisição da fórmula infantil);
– palpação obstétrica e identificação da situação e apresentação fetal;
– medida da altura uterina;
– ausculta dos batimentos cardíacos fetais;
– inspeção dos genitais externos;
– exame especular:
a) inspeção das paredes vaginais;
b) inspeção do conteúdo vaginal;
c) inspeção do colo uterino;
d) coleta de material para exame colpocitológico (preventivo de câncer), se houver indicação, e para a pesquisa de infecção por clamídia e gonococo, se houver sinais de inflamação e corrimento cervical mucopurulento;
– toque vaginal;
– o exame físico das adolescentes deverá seguir as orientações do Manual de Organização de Serviços para a Saúde dos Adolescentes.
III. Exames complementares
Na primeira consulta solicitar:
– dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);
– grupo sangüíneo e fator Rh;
– sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana;
– glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;
– exame sumário de urina (Tipo I): repetir próxima à 30ª semana;
– sorologia anti-HIV, com o consentimento da mulher após o “aconselhamento pré-teste” (ver item IV);
– sorologia para hepatite B (HBsAg, de preferência próximo à 30ª semana de gestação);
– sorologia para toxoplasmose (IgM para todas as gestantes e IgG, quando houver disponibilidade para realização).
Outros exames podem ser acrescidos a esta rotina mínima em algumas situações especiais:
– protoparasitológico: solicitado na primeira consulta, sobretudo para mulheres de baixa renda;
– colpocitologia oncótica (papanicolau), se a mulher não a tiver realizado nos últimos três anos ou se houver indicação;
– bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de gestação, particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade;
– sorologia para rubéola;
– urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática, em que exista disponibilidade para esse exame;
– ultra-sonografia obstétrica realizada precocemente durante a gestação nas unidades já estruturadas para isso, com o exame disponível.
A ultra-sonografia de rotina durante a gestação, embora seja procedimento bastante corriqueiro, permanece como assunto controverso. Não existe, ainda, demonstração científica de que esse procedimento, rotineiramente realizado, tenha qualquer efetividade sobre a redução da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. Entretanto, existe, sim, evidência científica de que sua realização precocemente durante a gravidez relaciona-se com uma melhor determinação da idade gestacional, detecção precoce de gestações múltiplas e malformações fetais clinicamente não suspeitas. Essa última característica associa-se indiretamente a uma menor mortalidade perinatal específica por malformações fetais nos países onde a interrupção precoce da gravidez é permitida legalmente. Os possíveis benefícios sobre outros resultados permanecem, ainda, incertos. Dessa maneira, pode-se dizer que o exame de ultra-som pode ser recomendado como rotina nos locais onde ele esteja disponível e possa ser realizado no início da gestação. A sua não realização não constitui omissão, nem diminui a qualidade do pré-natal.
Outra situação completamente distinta é a indicação do exame de ultra-som mais tardiamente na gestação, por alguma indicação específica orientada por suspeita clínica, notadamente como complemento da avaliação da vitalidade do feto ou outras características gestacionais ou fetais.
INVESTIGAÇÃO DE HIV/AIDS
O diagnóstico da infecção pelo HIV, no período pré-concepcional ou no início da gestação, possibilita melhor controle da infecção materna e melhores resultados na profilaxia da transmissão vertical desse vírus. Por esse motivo, este teste deve ser oferecido, com aconselhamento pré e pós-teste, para todas as gestantes, na primeira consulta do pré-natal, independentemente de sua aparente situação de risco para o HIV.
ACONSELHAMENTO PRÉ-TESTE
• O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infecção pelo HIV/Aids e outras DST e informá-la sobre o que ela não sabe, especialmente acerca de seu agente etiológico, meios de transmissão, sobre a diferença entre ser portador da infecção e desenvolver a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida (Aids), sobre os conceitos “vulnerabilidade” e “situações de risco acrescido”, e sua importância na exposição ao risco para a infecção pelo HIV, em ocasião recente ou pregressa;
• Explicar o que é o teste anti-HIV, como é feito, o que mede, suas limitações, explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo;
• Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez, tanto para a mãe, quanto para o bebê, reforçando as chances de reduzir a transmissão vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profiláticas durante a gestação, no parto e no pós-parto, e o controle da infecção materna;
• Garantir o caráter confidencial e voluntário do teste anti-HIV. Durante todo esse processo, a gestante deverá ser estimulada a expressar seus sentimentos e dúvidas em relação a essas informações.
IV. Condutas:
– cálculo da idade gestacional e data provável do parto;
– avaliação nutricional;
– fornecimento de informações necessárias e respostas às indagações da mulher ou da família;
– orientação sobre sinais de riscos e assistência em cada caso;
– referência para atendimento odontológico;
– encaminhamento para imunização antitetânica (vacina dupla viral), quando a gestante não estiver imunizada;
– referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado (mesmo com referência para serviço especializado, a mulher deverá continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade básica);
– referência para atendimento odontológico.
ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQÜENTES
• Revisão da ficha pré-natal;
• Anamnese atual sucinta;
• Verificação do calendário de vacinação.
I. Controles maternos:
– cálculo e anotação da idade gestacional;
– determinação do peso para avaliação do índice de massa corporal (IMC).
Anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do estado nutricional;
– medida da pressão arterial (observar a aferição da PA com técnica adequada);
– palpação obstétrica e medida da altura uterina. Anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do crescimento fetal;
– pesquisa de edema;
– verificação dos resultados dos testes para sífilis (VDRL e confirmatório, sempre que possível) e, no caso de resultado positivo, o esquema terapêutico utilizado (na gestante e em seu parceiro), além do resultado dos exames (VDRL) realizados mensalmente para o controle de cura;
– avaliação dos outros resultados de exames laboratoriais.
II. Controles fetais:
– ausculta dos batimentos cardíacos;
– avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame
obstétrico.
III. Condutas:
– interpretação dos dados de anamnese, do exame obstétrico e dos exames laboratoriais com solicitação de outros, se necessários;
– tratamento de alterações encontradas, ou encaminhamento, se necessário;
– prescrição de suplementação de sulfato ferroso (60mg de ferro elementar/ dia) e ácido fólico (5mg/dia);
– orientação alimentar;
– acompanhamento das condutas adotadasemserviços clínicos especializados (a mulher referenciada ao serviço especializado deverá continuar sendo acompanhada pela equipe da atenção básica);
– realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos (os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etária, abordando temas de interesse do grupo. Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obtenção de melhores resultados);
– agendamento de consultas subseqüentes.
CALENDÁRIO DAS CONSULTAS
As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade de saúde ou durante visitas domiciliares. O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. Deve ser iniciado precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regular e completo (garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e preenchendo-se o cartão da gestante e a ficha de pré-natal).
O PHPN estabelece que o número mínimo de consultas de pré-natal deverá ser de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre. A maior freqüência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal.
O acompanhamento da mulher, no ciclo grávido-puerperal, deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a consulta de puerpério.
AÇÕES EDUCATIVAS
Informações sobre as diferentes vivências devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de saúde. Essa possibilidade de intercâmbio de experiências e conhecimentos é considerada a melhor forma de promover a compreensão do processo de gestação. É necessário que o setor Saúde esteja aberto para as mudanças sociais e cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da saúde. As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem, porém não se pode deixar de atuar, também, entre companheiros e familiares. A posição do homem na sociedade está mudando tanto quanto os papéis tradicionalmente atribuídos às mulheres. Portanto, os serviços devem promover o envolvimento dos homens, adultos e adolescentes, discutindo a sua participação responsável nas questões da saúde sexual e reprodutiva. Entre as diferentes formas de realização do trabalho educativo, destacam-se as discussões em grupo, as dramatizações e outras dinâmicas que facilitam a fala e a troca de experiências entre os componentes do grupo. É importante que se façam grupos separados para adultos e adolescentes. Essas atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de saúde. O profissional de saúde, atuando como facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtiva, que ofusca questões subjacentes, na maioria das vezes, mais importantes para as pessoas presentes do que um roteiro preestabelecido.
