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Epilepsia na Gravidez


Autor: | Publicado em: 28/03/2015

Epilepsia na Gravidez

Por não se tratar de doença ou mesmo de síndrome específica, não há definição satisfatória para epilepsia.

No entanto, admite-se como epilepsia um grupo de doenças que tem em comum crises convulsivas que recorrem na ausência de condições tóxico-metabólicas ou febris. As crises convulsivas são eventos clínicos que refletem disfunção temporária de um conjunto de neurônios de parte do encéfalo (crises focais) ou áreas mais extensas que envolvem os dois hemisférios cerebrais (crises generalizadas).

A prevalência da epilepsia é muito variável, estimando-se que cerca de 0,5% das gestantes apresentam essa condição. Em apenas cerca de um terço destes casos, o fator causal ou desencadeante consegue ser identificado.

EPILEPSIA EM MULHERES

A epilepsia é afetada pelos hormônios sexuais, o que pode gerar complicações para a saúde reprodutiva da mulher, especialmente durante a gestação.

Os esteróides ovarianos alteram a excitabilidade neuronal e a conectividade sináptica. Os estrógenos aumentam a excitabilidade e diminuem o limiar para desencadeamento de crises. A progesterona, por sua vez, diminui a excitabilidade e aumenta o limiar de desencadeamento de crises. Assim, existe uma ação pró-convulsivante do estrógeno e anticonvulsivante da progesterona.

EFEITO DA GRAVIDEZ NAS CRISES CONVULSIVAS

Entre 17% a 37% das mulheres têm aumento da freqüência das crises, em especial no terceiro trimestre. Isso se deve às alterações sistêmicas próprias da gravidez, como ganho de peso, alterações hormonais e aumento do volume plasmático que levam a alterações na absorção das drogas, aumento do metabolismo e outras alterações fisiológicas que culminam com diminuição do seu nível sérico. Outro fator que comumente leva ao aumento da freqüência de crises é a suspensão da droga pela própria gestante, por medo de efeitos deletérios ao feto.

EFEITO DA EPILEPSIA NA GRAVIDEZ

Tem-se associado inúmeras complicações durante a gestação, o parto e o puerpério de mulheres com epilepsia e uso de anticonvulsivantes. Essas complicações incluem abortamentos espontâneos, morte perinatal, prematuridade, anomalias congênitas e anormalidades de crescimento fetal, e desenvolvimento nas crianças em taxas maiores que a da população geral. No entanto, não está, ainda, esclarecido se estes efeitos são secundários às crises convulsivas ou às drogas utilizadas para o seu controle.

Malformação fetal em gestantes epilépticas medicadas

De modo geral, pode-se assumir que o risco de malformações fetais dobra quando comparado à população geral. É importante frisar que a monoterapia tem menor associação com alterações fetais. As malformações mais freqüentes são o lábio leporino e palato fendido. A fenitoína associa-se com hipertelorismo e hipoplasia digital e o ácido valpróico tem associação de 2% a 3% com defeitos de fechamento do tubo neural.

Conduta

Não existem evidências de que crises parciais simples ou complexas, crises de ausência ou mioclônicas tenham efeito adverso na gestação ou no feto. No entanto, as crises generalizadas tônico-clônicas podem levar a acidentes graves e, potencialmente, podem levar à hipóxia materna e fetal. Portanto, nestas situações está recomendado o tratamento medicamentoso com drogas antiepilépticas (DAE), conforme as recomendações abaixo.

Recomendações para o uso de drogas antiepilépticas durante a gestação:

1. Discutir com a mulher os possíveis riscos da gestação para ela mesma e para o feto, além dos potenciais efeitos teratogênicos das DAE. Essa orientação deve ser dada antes da gestação para evitar a ansiedade da gestante e possível interrupção da medicação por falta de informação adequada;

2. Uso de ácido fólico na dosagem de 5mg ao dia. O ideal é que a paciente inicie o uso de ácido fólico pelo menos três meses antes da gestação;

3. Em pacientes sem crises há mais de dois anos, discutir a suspensão da droga na periconcepção e primeiro trimestre;

4. Uso preferencial de DAE em monoterapia e em doses fracionadas. Porém, não alterar o regime terapêutico durante a gestação, a não ser sob orientação de especialista;

5. Não existe uma droga de escolha para ser usada durante a gestação. Além disso, nenhuma DAE apresenta perfil de teratogenicidade específico. A exceção é para o uso de valproato, que tem sido associado com risco de 1% a 2% de espinha bífida, mas seu uso em combinação com a carbamazepina parece diminuir esse risco (única ocasião em que a politerapia com DAE diminui os efeitos teratogênicos). 

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